课程名称

外科学

授课题目

骨与关节化脓性感染、骨关节结核、骨肿瘤

授课教师

陈世荣

授课对象

康复医学本科

学   时

1学时

教   材

《外科学》第九版

教学目的与要求：

1.了解骨与关节化脓性感染的相关概念；

2.掌握骨与关节化脓性感染的诊断；

3.熟悉骨与关节化脓性感染的治疗；4.骨与关节结核的病理特点；5.骨与关节结核的临床表现和影像学特征；6.骨与关节结核的护理；7.骨肿瘤的临床表现和影像学特征；6.骨肿瘤临床分期；

思政目的：

通过对感染、结核及肿瘤的学习，增强对患者创口的清洁保护，同时增强体质，提高身体免疫力

教学重点：

一、急性血源性骨髓炎的病理改变

二、急性血源性骨髓炎诊断

三、化脓性关节炎病理分期和治疗

四、掌握骨与关节结核的临床表现

五、掌握骨与关节结核的护理

六、了解骨与关节结核的病理特点

七、骨肿瘤临床分期

教学难点：

骨与关节化脓性感染的临床诊断；骨关节结核临床表现；骨肿瘤临床分期。

外语要求：

掌握重点词汇的英语表达 ：Pyogenic infection（化脓性感染）；Articular tuberculosis（关节结核）；Bone tumor（骨肿瘤）

教学方法、辅助手段：

采用多种教学方法，采用启发式教学，结合图片及临床举例。

参考资料：《外科学》第九版

教学内容、方法

课程思政

时间分配

第一节 骨髓炎

化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。少数低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发病，急性症状多不明显。如急性期经过及时适当处理，可能痊愈而不形成慢性炎症。

急性血源性骨髓炎

一、病因

病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：

（一）血源性　化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。

（二）创伤性和医源性　系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。

（三）外来性 骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。

骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。

总之，血源性骨髓炎常见的发病情况有：①多发于营养不良，发烧初愈的儿童；②常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起于长骨干骺端；④男孩发病较多。

二、病理

（一）急性血源性化脓性骨髓炎

多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。

1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。

2.脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。

3.穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。

    急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。

（二）外伤性化脓性骨髓炎

火器性骨折或平时开放性骨折，因伤口污染，骨与软组织损伤，或异物存在，较易引起感染。因已有伤口，引流较好，骨质病变局限，一般全身情况多较好，如为战伤应特别注意厌气菌感染，要求及时做好清创术，预防其发生。

（三）急性化脓性骨髓炎可有以下结果

1.经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。

2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。

3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。

三、临床表现及诊断

（一）发病年龄与部位

急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见，新生儿亦可发生。男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多，其次为肱骨。外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位，战伤中多见。

（二）症状

1.全身症状　在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。

外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。

2.局部症状　血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。

在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不同表现。

（三）X线检查

急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。

（四）化验检查

在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。

应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养；如有局部蜂窝组织炎表现，应考虑有骨髓炎并给适当抗菌药物等治疗，必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。

急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别：

1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。

2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。

四、并发症

急性血源性骨髓炎过去死亡率很高（约25%），但由于近年来对此病有进一步的认识，早期诊断和积极治疗，适当抗菌药物与综合疗法的应用，死亡率已大为降低（约2%）。

由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生各种并发症，影响功能。常见的并发症为：

（一）化脓性关节炎。

（二）病理骨折。

（三）肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。

（四）关节挛缩及强直。

（五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。

五、治疗

1.全身支持疗法　包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。

2.药物治疗　及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。

3.局部治疗　用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。

第二节 化脓性关节炎

本病为关节内化脓性感染.多见于儿童,好发于髋、膝关节。

一、病因：金黄色葡萄球菌，占85％。其次为白色葡萄球菌、淋病性双球菌、肺炎球菌和肠杆菌。

细菌入侵关节内的途径：①血源性传播；②邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内；③开放性关节损失发生感染；④医源性。本章主要介绍血源性化脓性关节炎。

二、病理：分三阶段

1.浆液性渗出期  细菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出物。渗出液中含多量白细胞。本期关节软骨没有破坏，及时治疗，渗出物可以完全内被吸收而不会遗留任何关节功能障碍。本期病理改变为可逆性。

2.浆液性纤维素性渗出期  本期渗出物为混浊，数量增多，细胞亦增加。滑膜炎症因滑液中出现酶类物质而加重，使血管的通透性明显增加。关节液中出现多量的纤维蛋白。白细胞释放大量溶菌酶体，对软骨基质急性破坏。因而修复后必然出现关节粘连与功能障碍。本期出现了不同程度的关节软骨损毁，部分病理已成为不可逆性。

3.脓性渗出期  炎症已侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝组织炎。渗出物已转为明显的脓性。修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直，病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍。

三、临床表现

一般都有外伤诱发病史。

1. 起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达390C以上。

病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。

四、临床检查

1.化验   周围血象中白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。红细胞沉降率增快。关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性。镜检可见多量脓细胞。寒战期抽血培养可检出病原菌。

2.X线表现  早期只可见关节周围软组织肿胀的阴影，膝部侧位片可见明显的髌上囊肿胀，儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松；接着因关软骨破坏而出现关节腔间隙进行性变窄；软骨下骨破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏。一旦出现骨质破坏，进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白。至后期出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，甚至有骨小梁通过成为骨性强直。邻近骨骼出现骨髓炎改变的也不少见。

五、诊断 

根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。关节腔穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。

六、鉴别诊断

1.关节结核  发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿急性炎症表现不明显。

2.风湿性关节炎  常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，也可有高热，往往伴有心脏病变，关节抽出液澄清，无细菌。愈后不留关节功能障碍。

3.类风湿性关节炎  儿童病例也可有发热，但关节肿痛为多发性，往往超过3个以上，且呈对称性。抽出液作类风湿因子测定，阳性率高。

4.创伤性关节炎  没有发热，抽出液清或淡血性，白细胞少。

5.痛风  以拇趾  趾关节对称性发作最为常见，夜间发作，亦可有发热。根据部位与血尿酸增高，可鉴别。关节液中找到尿酸钠盐结晶，具有诊断价值。

七、治疗

1.早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。

2.关节腔内注射抗生素 

3.关节腔灌洗  适用于表浅的大关节，如膝部。

4.关节切开引流  适用于较深的大关节如髋关节。

5.为防止关节内粘连尽可能保留关节功能可作持续性关节被动活动。

6.后期病例如关节强直于非功能位或有陈旧性病理性脱位者，须行矫形手术，以关节融合术或截骨术最常采用。

第三节 骨关节结核

        一、病因及发病率

        骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。一般病程缓慢，偶有急性发作。骨与关节结核是全身性疾病的局部表现，检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核；治疗上必须注意全身与局部两方面情况。

        骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。发生在脊柱的约占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。

        二、病理及分类

        骨关节结核的病理和其他结核一样，可分为三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第三期为干酪样变性期。以后出现三种情况：①病灶纤维化、钙化或骨化而愈；②病灶被纤维组织包围，长期静止状态；③病灶发展扩大。

        根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均可破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累，即为全关节结核。

        （一）单纯性骨结核  结核病灶局限于骨组织，多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管状骨两端的松质骨。坚质骨如管状管的骨干，则很少见。发生在松质骨中心部位时，病变特点是骨组织的侵润和坏死，坏死与活骨分离后形成死骨，吸收后形成空洞。发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损。坚质骨结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨。儿童与青少年的骨干结核可有大量的骨膜新骨形成，成人则新生骨很少，而老年人仅见溶骨性改变。

        （二）单纯性滑膜结核  多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，病灶在关节滑膜开始，进展缓慢。滑膜感染结核后，其表层充血，水肿，浆液渗出和单核细胞浸润，关节液增多，常呈混浊。以后滑膜由浅红色变为暗红色，表面粗糙，晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变逐渐扩散，关节软骨及骨质均受破坏。形成全关节结核。

        （三）全关节结核  单纯骨或滑膜型结核进一步发展，除骨与滑膜病变外，关节软骨也发生破坏或被剥离，而发展为全关节结核。关节软骨再生能力很差，一旦破坏，即使病变停止，缺损处也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面，使关节发生纤维性或骨性强直，从而丧失关节功能，发展成全关节结核后，全身或局部症状均较显著。可有寒性脓肿形成，经组织间隙向他处扩散，有的自行穿破或误被切开，引起继发性感染，窦道经久不愈。节结核也有其修复过程，即结核性肉芽组织逐渐变为成熟的结缔组织，有的发生骨化，因而关节有纤维强直，少有骨性强直。

      在单纯性骨结核，病灶未侵入关节前即予消除，可防止全关节结核的发生，在单纯滑膜型结核，早期去除滑膜病灶可防止其发展为全关节结核，并保持关节的一定功能，在全关节结核病灶清除和关节融合术可导致该关节结核病的治愈，保持肢体的一定功能，因此，及时适当的治疗对病理过程常有决定性的影响。

        三、临床表现

        （一）症状

        1.全身症状　轻重不一，一般为慢性发病过程，多为低热，消瘦等症状，如合并感染，可有高热，伤口流脓等。红血球沉降率多增速。

        2.局部症状　发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放散至其它部位，如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因此，病人主诉膝关节疼痛时应注意检查髋关节。因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏，或骨骺生长影响，形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。在脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。脊椎结核和其它关节结核常有寒性脓肿，如穿破可合并感染使症状加重，形成窦道伤口长期不愈。

        （二）诊断

        诊断主要从以下几方面进行：

        1.临床症状　根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢，应注意早期确诊。

        线检查　早期X光照片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。必要时应与对侧关节对比。

        3.化验检查　红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验，如48小时内对1/1，000结核菌素皮内试验为阴性，可排除结核感染；如临床诊断明确则可不作，以免皮肤反应过强，也可先用1/10，000结核菌素作皮内注射试验。有关节积液时可作穿刺化验，查结核菌；有时需作培养及动物接种，必要时作活体组织检查。

       （三）鉴别诊断

        注意与化脓性关节炎、类风湿关节炎等相区别。化脓性关节炎全身症状严重，常有败血症现象，发病急遽，高热，白血球数增高；局部有急性炎症表现；关节抽液有脓液，显微镜下有脓球、细菌，培养有化脓细菌。类风湿关节炎为多数关节受累，时好时坏，无脓肿形成；关节抽液多为草黄色，无细菌。

第四节 骨肿瘤

定义：凡发生在骨或起源于骨各种组织成分的肿瘤，统称为骨肿瘤。

分类：我国根据对肿瘤研究情况，参照1972年WHO的分类及世界先进国家分类情况，于1983年初拟定了分类方法。其特点为：①将骨肿瘤分为良性、中间性和恶性三种；②将骨巨细胞瘤归于组织细胞来源；③遵循临床、病理和X线相结合的原则。

（一）骨肿瘤

（二）瘤样病损

     1、孤立性骨囊肿

     2、动脉瘤样骨囊肿

     3、组织细胞增生症

（1）嗜酸性肉芽肿

（2）Hand-Schüller-Christian病

（3）Letterer-Siwe病

     4、纤维异常增殖症（单骨、多骨）

     5、甲状旁腺功能亢进性“棕色瘤”

发病情况：男性略多于女性，男性为1.112/10万，女性为1.060/10万。原发良性肿瘤多见。发病年龄意义很大，如骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨细胞瘤多见于成年人。解剖部位也是肿瘤发病一大特点；骨肿瘤多发于生长最活跃的干骺端，膝关节周围是骨肿瘤发生最多见部位。

临床表现：

形成症状及体征主要是肿胀、肿块、功能障碍、疼痛与压痛等。

1、疼痛与压痛。疼痛为肿瘤生长迅速的显著症状；良性肿瘤少见。开始为间歇性、痛轻，逐渐转为持续性剧痛，发生病理性骨折可出现疼痛加重。

2、局部肿块和肿胀。良性多质硬而无痛；恶性肿瘤可出现迅速肿胀，可见局部血管怒。

3、功能障碍和压迫症状。可出现相邻关节功能障碍，脊髓压迫而引发瘫痪。

诊断：必须是临床、病理、X线三结合。

1、影像学检查：X线可表现有骨的沉积，统称为反应骨，或称为肿瘤骨；有些也表现为骨破坏或骨吸收。在一些骨生长缓慢的病损也可侵蚀骨皮质，同时刺激骨膜产生三角形新骨沉积，称此为Codman三角，多见于骨肉瘤；若骨膜掀起呈阶段性，可表现为“葱皮征”，多见于尤文肉瘤；若肿瘤生长迅速，超出皮质围，随血管长入反应骨表现为“日光射线”形态。恶性肿瘤因生长迅速而很少有反应骨，可表现为溶骨性缺损，多见于溶骨性转移；有些肿瘤可表现为成骨反应，如前列腺癌，称成骨性转移；有些表现为病理性骨折。注意胸片检查以了解有无肺部转移。99m锝骨显像可明确病变围及转移灶情况；CT可以了解病变断面情况；MRI可明确反映软组织侵犯围。

2、生化测定：除常规化验外，还应该测定血钙、血磷、碱性磷酸酶和酸性磷酸酶。骨的迅速破坏时血钙往往升高；碱性磷酸酶反应成骨活动，成骨性肿瘤如骨肉瘤时明显升高；男性酸性磷酸酶升高提示前列腺癌已播散至囊外；尿液中Bence-Jones蛋白阳性可能为浆细胞瘤如骨髓瘤。

3、病理检查：为一可靠检查，分切开活检和穿刺活检两种方法。

（1）切开活检：分切除和切取。软组织可作快速冰冻切片检查，但不易分辨细胞来源；带骨组织标本需脱钙后石蜡包埋再作切片。

（2）穿刺活检：简单、安全、损伤小，可用于溶骨性破坏，但因受穿刺技术影响，有时所得组织不可靠，影响病检结果。

外科分期：外科分期是将外科分级G （grade）外科区域T （territory）和区域性或远处转移M （metastasis）三者之结合。

G0（良性）：组织学为良性细胞学表现，分化良好，细胞/基质比为低到中度；X线表现为瘤界清楚或穿破囊壁或向软组织侵蚀；临床显示包囊完整，无卫星病灶，无跳跃转移，极少远隔转移。

G1（低度恶性）：细胞分化中等；X线表现肿瘤穿破瘤囊，骨密质破坏；临床表现为生长较慢，活动性区域可向囊外生长，无跳跃转移，偶有远隔转移。

G2（高度恶性）：核分裂多见，细胞/基质比高，X线表现为边缘模糊，肿瘤扩散，波及软组织；临床表现生长快，症状明显，有跳跃转移现象，常发生局部及远隔转移。

T 是指肿瘤侵犯围，以肿瘤囊和间室为界。T0：囊；T1：间室；T2：间室外。M 时指转移。M0：无转移；M1：有转移。

按G、T、M所组成的外科分期，可以分出良、恶性肿瘤的程度，进一步指导治疗。

治疗：原则为以手术治疗为主的联合治疗。

包括手术前后的化疗、放疗、免疫疗法、中药等。手术应首先考虑肢体的保留，尽量做到切除肿瘤，而将截肢放在慎重的地位。根据国际通用的Enneking分期，肿瘤治疗如下：

第二节良性骨肿瘤

一、骨瘤   osteoma

为成骨过程中发生异常。多见于颅骨和下颌骨，表现为骨性肿块；无软骨帽和滑囊。

治疗：属G0T0M0。预后良好，小且无症状者可不处理；症状明显且影响美观者可行手术切除。

二、骨样骨瘤  osteoid osteoma

为一孤立性、小圆形或圆形痛性病变，较少见。好发于15~25岁，以下肢长骨为主。病理特征是一园或卵圆形瘤巢，周围为反应骨，瘤巢直径多不超过1.0cm。

临床表现：疼痛明显，持久性，进行性加重，服用阿司匹林止痛效果好，多以此为诊断依据。靠近关节者可影响关节功能。

治疗：属G0T0M0。确诊后需行手术治疗，手术需彻底清除瘤巢及周围骨组织，以防复发。

三、骨软骨瘤  osteochondroma

为一种常见良性骨肿瘤。多见于青少年，股骨下端、胫骨上端多发，有称为“骨疣”，可形成滑囊；可有1%发生恶变，多发及广基病变倾向大。

临床表现：无意发现的骨端包块，可出现痛性滑囊炎。恶变时出现局部生长迅速、疼痛加剧。

X线表现：干骺端骨性突起，可带蒂或无蒂；软骨帽可呈规则点状钙化；如帽盖大且厚，边界不清，不规则或不完全钙化，应考虑恶变可能。

治疗：属G0T0M0，一般不需治疗。若肿瘤生长过快、过大压迫周围血管、神经以及影响活动时可考虑手术切除。手术应将肿瘤基底部正常骨质及骨膜一并切除，以防复发。

四、软骨瘤  chondroma

临床表现：症状不明显，生软骨瘤多发生在四肢短管状骨，指（趾）增粗，有捏乒乓球样感觉；可发生病理性骨折。

X线表现：骨髓腔有椭圆形透亮区，溶骨性改变，皮质变薄，有点状钙化影。

治疗：属G0T0M0，以手术治疗为主。多采取刮除植骨。

第三节骨巨细胞瘤   Giant  cell  tumor

本病很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞，以基质细胞和多核巨细胞为主，系一种潜在恶性肿瘤。好发于20~40岁，膝关节周围多见。按分化程度分为三级：Ⅰ级基质细胞少，巨细胞多；Ⅱ级基质细胞多而密集，核分裂较多，多核巨细胞减少；Ⅲ级以基质细胞为主，核异形性明显，分裂极多，多核细胞很少。其良恶性之分不仅取决于分级，主要取决于肿瘤细胞的生物学行为。临床表现：主要为疼痛及肿胀。局部包块压之有乒乓球样感觉；可影响病变附近关节活动。X线表现：骨端、偏心性、溶骨性破坏，无骨膜反应，一侧骨皮质变薄，可呈皂泡样或网格样改变。

治疗：属G0T0M0~1者，以手术治疗为主，刮除、灭活、植骨或骨水泥填塞，易复发，复发后可考虑人工肿瘤假体置换；如属于G1~2T1~2M0者，广泛或根治切除，化疗无效；手术困难部位可采取放疗，易肉瘤变。

第四节原发性恶性肿瘤

一、骨肉瘤  osteosarcoma 

为最常见的恶性骨肿瘤。因其可直接形成骨样组织，故又称为成骨肉瘤。好发于青少年，多发部位在股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。

临床表现：

主要为局部疼痛。早期痛轻，逐渐加剧，多为持续性，夜痛较明显；晚期伴有全身恶病质；附近关节活动受限；局部皮温增高，静脉怒，红外线照射更明显；骨质溶解量大时可发生病理性骨折；核素扫描可显示瘤体大小及其它瘤灶。

X线表现：

表现形式可不同，可见成骨性硬化、溶骨性破坏、Codman三角、日光射线影。治疗：属G2T1~2M0，需采取综合治疗。术前大剂量化疗，根据病变情况及化疗反应，视病人具体情况可采取切除瘤段、灭活再植或肿瘤人工假体的保肢手术，否则可行截肢术，术后继续大剂量化疗。肺转移发生率极高，如属G2T1~2M1，同时还可行手术切除肺部转移灶。疗效比较满意，目前5年存活率已提高至50%以上。

二、软骨肉瘤  chondrosarcoma

发生于软骨细胞的恶性肿瘤；分原发和继发。好发于30岁以上成年人，长骨多发，其次为髂骨。虽为恶性，但恶性程度低。本并发病缓慢，早期为隐痛，逐渐加重；肿块生长缓慢，可产生压迫症状。X线为低密度阴影，散在钙化斑点或絮状斑片。属G2T1~2M0，手术治疗为主，方法同骨肉瘤；对放疗及化疗均不敏感，预后比骨肉瘤好。

三、尤文肉瘤Ewing’s sarcoma

起源于骨髓间充质细胞，以小园细胞含糖原为特征；好发于儿童，以股骨、胫骨、腓骨、髂骨和肩胛骨多见。

临床表现：主要为局部疼痛、肿胀，进行性加重；全身情况会很快恶化，伴低热、WBC增多和ESR升高。有时需与骨髓炎和非霍奇金淋巴瘤相鉴别，病理可确诊。

X线表现：骨干较广泛的溶骨性浸润性骨破坏，骨皮质呈虫蛀样，骨膜呈板层状增生，典型可出现“葱皮样”改变。

治疗：属G2T1~2M0，对放疗极为敏感，但转移早，所以单独放疗远期疗效差。化疗也有效，但预后很差。多采用放疗加化疗和手术的综合疗法，以提高其生存率。

通过对感染、结核及肿瘤的学习，增强对患者创口的清洁保护，同时增强体质，提高身体免疫力

概述共1分钟

途径（重点）：共计2分钟

发生条件：1分钟

病理2分钟

表现及诊断3分钟

并发症2分钟

治疗共3分钟

病因2分钟

病理2分钟

表现1分钟

检查2分钟

鉴别诊断2分钟

治疗2分钟

病因及发病率1分钟

病理及分类2分钟

临床表现3分钟

分类及定义3分钟

临床表现1分钟

诊断3分钟

治疗3分钟

思考题：1.试述急性血源性骨髓炎的病理及早期诊断。

2. 急性化脓性骨髓炎的病理与转归？
3. 骨关节结核临床表现？
4. 骨肿瘤分期？

科主任及教研室主任审核签字：