重庆医科大学第二临床学院教案
教学内容、方法
| 课程思政 | 时间分配 | |
一、食管炎： 1、反流性食管炎: 1）临床表现：通过举例典型临床症状（餐后反酸、嗳气及胸骨后烧灼感等）引出反流性食管炎的定义，强调定义中的三个关键词：“反流、食管，炎症” 2）病因及病理改变：由于实际检查过程中胃食管反流为动态过程，课程拟通过教具“灌水气球”在挤压情况下，观察水由气球底部注入顶部的动态改变，让学生直观感受胃食管反流时胃液的动态过程。再分别阐述定义中三个关键词的含义：反流为食管下段括约肌及膈肌裂孔钳闭作用减弱等所致，具有消化作用的胃液进入食管，从而引起食管下段粘膜炎症。通过教具模拟其病理生理过程，加深学生对反流性食管炎定义及其病理改变的理解。
3）影像学表现：结合多组X线造影图片讲解反流性食管炎食管下段粘膜炎性改变(如粘膜增粗、针尖样小溃疡等)，食管壁欠规则，同时可以伴发食管裂空疝。晚期由于炎症反复刺激引起纤维瘢痕修复，导致食管狭窄。 4）鉴别诊断：食管下段硬化型食管癌。结合X线造影图像对比两者管腔狭窄程度和管壁柔软度、粘膜增粗和粘膜破坏的差异，让学生加深其鉴别诊断的能力。 2、腐蚀性食管炎： 1）临床表现：通过两件临床实际案例“误喝空调清洁液”和“洁厕灵”的举例，引出腐蚀性食管炎的定义，重点强调临床病史在腐蚀性食管炎诊断中的重要性及其对食管损伤的严重性。 2）病理改变：根据食管的原发蠕动和胃食管交界区的生理解剖特点，阐述腐蚀性食管炎的损伤主要为中下段的原因。重点讲解腐蚀性食管炎早期急性损伤、中期短暂性症状减轻及晚期瘢痕修复致消化道严重狭窄变形的动态病理生理特点和过程，让学生理解在不同检查时间段观察腐蚀性食管炎消化道造影的典型征象。 3）影像表现：强调急性炎性损伤期不能进行造影检查和采用泛影葡胺进行检查的注意事项。重点结合多组X线图片讲解典型影像征象：食管下段的粘膜高度水肿增粗，粘膜面溃疡。晚期纤维瘢痕修复时，重度管腔狭窄呈细线状、鼠尾状，近端管腔扩张。同时累及胃部造成粘膜损伤和胃腔狭窄的改变。 二、贲门失迟缓征： 1）临床表现：通过反转课堂的方式，让同学对贲门失弛缓症进行名词解释和病因学讲解。根据同学的讲解情况，分析其对该疾病的认识水平，予以及时解释和补充，加深同学对该疾病的病因--食管下端及贲门部的神经肌肉功能障碍从而引发临床症状（下咽不畅、严重者可有呕吐）的理解。 2）病理生理：讲解由于胃贲门部肌肉弛缓不良，造成以上水平食管不同程度扩张、蠕动降低，食物排空受阻的生理过程。 3）影像表现：重点讲解典型的消化道造影表现：食管下端的狭窄呈“鸟嘴征”，结合网络鸟嘴图片与典型X线造影图片进行对比，加深学生对典型影像征象的记忆，描述实际检查过程中钡剂通过缓慢状态及食管蠕动减弱或消失、出现第三收缩波，但管壁仍相对柔软的特点，可伴食管粘膜炎症。
三、 食管静脉曲张： 1）临床表现：通过强调我国肝炎发病率高的特点，引出国内食管静脉曲张的主要病因和概念。 2）病理生理：通过重庆医科大学网络学习平台线上线下混合式教学“课前知识”板块的预习，首先让学生阐述正常肝脏血供、门静脉的血液动力学特点，评估学生对课前相关知识的掌握情况，从而有针对性对病理状态下门静脉血液动力学的改变讲解打下基础。结合流程图重点讲解食管静脉曲张为食管粘膜下及食管周围静脉血流异常增加所致，对其发生发展的过程及主要涉及的血管进行详细讲解。 3）影像表现：结合X线造影及CT图片对典型影像表现（粘膜增粗、迂曲而极少破坏和中断）进行重点讲解。根据其严重程度可分为轻度、中度及重度，因此累及的范围及粘膜改变程度存在差异性。通过同组对比患者钡餐造影和CT增强图像，讲解侧枝血管其在CT上的表现，以及CT相对于钡餐造影检查的优势。 4）鉴别诊断：通过PBL教学模式，提出“反流性食管炎”、“腐蚀性食管炎”、“食管静脉曲张”三者在食管粘膜改变、临床症状的差异性的问题，让同学分组讨论后作答，根据学生的回答情况进行主要问题解答，促进学生主动思考、提高临床应用和疾病鉴别诊断的能力。
四、 食管裂孔疝 1）临床表现及病理生理：首先引导学生复习前次课程中关于食管三个生理性狭窄、胃泡概念及正常位置的内容，让学生加对食管裂孔解剖结构及功能的理解。进而讲述食管裂孔疝的病因，可为先天及后天性的原因导致食管裂空周围韧带松弛变形后，胃腔上移进入膈上。 2）食管裂孔疝分型：本部分为讲解的难点。主要讲解食管裂孔疝的四个分型；首先结合示意图重点分析各型食管裂孔疝的差异和特点。进一步拟采用“气球”教具，以手指环模拟食管裂孔，气球顶部模拟胃底，通过挤压气球和改变通过手指环的方式，直观演示各型食管裂空疝的差异，帮助同学理解和记忆。然后结合图示讲解食管下段括约肌收缩所致的A环、胃食管前庭段上移形成的B环，以及食管裂孔收缩所致的疝囊下界缩窄环。
3）影像表现：通过消化道造影图片详细讲解短食管型、食管旁型、混合型、滑动型裂孔疝的诊断要点及可能伴发的其他征象，如反流性食管炎等。让学生对疾病的影像表现有更为深刻和全面的认识。最后讲解其与膈壶腹的主要鉴别点为无胃粘膜进入、形态可变、无缩窄环的存在。 五、食管癌 1）临床表现：食管癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。举例说明临床上主要以进行性吞咽困难为主要表现。消化道造影主要采用气钡双对比法，但对早期食管癌的敏感性较低且缺乏特异性。 讲解浅表食管癌和早期食管癌和的概念，重点强调两者的浸润深度均为粘膜层及粘膜下层，但早期食管癌无淋巴结转移。要求学生明确两者在定义上的区别。 2）病理改变：重点及详细讲解中晚期食管癌4种大体病理分型，通过示意图与消化道造影图片的对比展示，让学生对食管癌的典型影像征象有直观的认识。 3）影像改变：重点讲解。通过现场互动、翻转课堂的方式，培养学生发现病变、正确使用专业影像词汇、完整描述病灶，并最终完成影像诊断的能力。 X线造影：结合大量图片分别讲解髓质型、蕈伞型、溃疡型及硬化型食管的消化道造影表现。由于溃疡型和髓质型食管癌常伴部分征象重叠，进一步指出中晚期食管癌均可表现为混合表现的趋势。 CT：重点强调CT在中晚期食管癌中的主要价值是术前分期评估，即明确病灶对邻近结构的侵犯及淋巴结、远隔脏器的转移情况。通过同一患者消化道造影与CT图像的对比，讲解两种检查方式各自的优势及在影像检查报告中需要提供的主要内容。让学生对影像学检查方法的选择及食管癌在两种检查方式中的影像表现有更进一步的理解。 4）知识拓展及课后练习：在混合式教学板块布置课后食管癌相关练习作业，统计完成情况，并进行课后线上讨论及答疑。
六、胃溃疡 1）临床表现：从临床典型症状引入，指出胃溃疡的常见部位为胃小弯及角切迹附近、其次为胃窦。重点讲解复合型溃疡、穿透性溃疡、胼胝体溃疡的概念及其病理表现的区别。 2）知识点链接：通过现场互动方式，让同学回答龛影的概念和基本影像表现、以及和憩室的鉴别，既对前期课程进行针对性的复习，同时指出溃疡的直接征象即为龛影，实现跟与本次课程完成知识点链接。 3）影像表现：通过大量消化道造影图片重点展示不同部位及不同形状和大小溃疡的影像表现，详细讲解良性溃疡周围改变：如“粘膜线”、“项圈征”、“狭颈征”，粘膜纠集等征象，使学生全面掌握胃溃疡的影像诊断要点。通过“雨课堂”的方式，在完成基本讲解后，布置2-3道胃溃疡相关的影像表现题目，通过实时答题情况，掌握学生对胃溃疡的知识点的掌握情况，并根据统计结果进行重难点讲解。 4）良恶性溃疡的鉴别：本部分为讲解重点。首先通过表格的方式从溃疡的形态、周围粘膜的改变、溃疡与胃腔的位置等方面对良恶性溃疡进行理论阐述。由于良恶性溃疡与胃轮廓的位置关系为鉴别诊断的重点和难点，将采用结合现场描画图示的方式辅助同学加深理解，从而下次课程讲解胃癌（溃疡型）做铺垫。
七、总结 总结食管炎、食管裂空疝、食管静脉曲张的典型特点；重点掌握中晚期食管癌及胃溃疡的影像表现。 |
【思政融入】 通过分析“洁厕灵”案例中患者的主观原因，让学生树立坚强面对困难、不能采用极端方式逃避问题的正确人生观。
【思政融入】 结合最近本地新闻报道轨道交通乘客由于食管静脉曲张破裂出血致死的实际案例强调其凶险性。进一步引出在我国食管静脉曲张的主要病因为肝炎性肝硬化，简介我国在病毒性肝炎所取得的成绩，加强学生的社会责任感，激发学生在该领域进一步研究的兴趣。
【思政融入】结合文献介绍目前食管癌影像研究的最新进展，重点阐述我国影像领域研究者在影像组学、深度学习、高分辨及功能性MR在食管癌研究所取得成就，简要概述现代影像已开始由传统图像向高阶数字化发展的趋势，激发学有余力同学进一步深入研究的兴趣，培养其查阅文献、主动学习的能力，树立学生的职业荣誉感和民族自豪感。
【思政融入】 通过讲解早期胃癌与进展期胃癌患者治疗方式的差异，进一步强调准确的CT胃癌评估的重要性。结合新近胃癌影像学研究文献，加强学生对提高自身专业素养的认知。 | 共20分钟 （2分钟）
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| 课后思考题： 1、良恶性胃溃疡的CT表现。 2、按班级分组，思考“食管癌的术前CT分期影像评价”，通过本课程内容和查阅相关文献，对食管癌的CT术前分期影像表现进行总结，制作10分钟以内的PPT进行线下汇报。 | ||
| 科主任及教研室主任审核签字： | ||
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