课程名称

医学影像诊断学

授课题目

纵隔疾病，膈肌病变，胸部外伤

授课教师

刘佳（主治医师）

授课对象

2020级5年制医学影像学

学   时

4学时

教   材

第5版医学影像诊断学 （白人驹，人民卫生出版社，2023年）

教学目的与要求：

1、理解并会应用纵隔占位的诊断原则。

2、熟记原发性纵隔内常见肿瘤的好发部位、影像诊断要点，并能阅片诊断。

3、熟悉胸部外伤的检查方法的优缺点，能合理应用。

4、熟悉胸部外伤好发部位及影像表现，并能阅片诊断。

5、熟悉纵隔解剖及分区。

6、了解纵隔少见肿瘤及囊肿、纵隔炎症、纵隔气肿、纵隔血肿、膈彭升。

思政目标：

1.       培养学生良好的医德医风。
2.      培养学生在学习过程中的科研及创新能力，提升对医学影像专业的热爱。

教学重点： 

1.     原发性纵隔肿瘤的好发部位。
2.     胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤的影像学特征。
3.     胸部外伤的检查方法、好发部位及影像学表现。
4.     思政重点：培养学生良好的医德医风。

教学难点：

1.     原发性纵隔肿瘤的影像学特点。
2.      原发性纵隔肿瘤的CT鉴别诊断。     

外语要求：

掌握重要的英文单词如下：

胸内甲状腺肿（Intrathoracic goiter, thymoma）、胸腺瘤（ teratoma, lymphoma）、畸胎瘤（teratoma）、淋巴瘤（lymphoma）、神经源性肿瘤（neurogenic neoplasms）、肺挫伤及撕裂伤（contusion and laceration of lung）、 肋骨骨折（fracture of rib）

教学方法、辅助手段：  

1. 教学方法：采用案例式、提问式、启发式、典型案例导入式教学方法，系统讲解常见纵隔原发肿瘤、膈彭升、胸部外伤的临床表现与病理、影像学表现及鉴别诊断，引导培养学生主动学习能力，培养临床思维能力。
2. 辅助手段：以 PPT 课件为主线，合理配以病例图片、表格，并采用问卷星做前测与后测，及时了解学生对这节课重点内容的掌握情况，同时融入课程思政，以帮助学生树立正确的医德医风，激励学生为医学事业而奋斗。

参考资料：

1.白人驹.医学影像诊断学.第4版，人民卫生出版社，2010

2.金征宇.医学影像学.第2版，人民卫生出版社，2010

3.申宝忠.Medical Imanging.人民卫生出版社,2017

教学内容及方法

课程思政

辅助手段

时间分配

一、思维导图带领大家了解本次课程内容

二、前测：

多选题：纵隔内包含哪些结构（）

A、心脏、大血管

B、支气管

C、淋巴组织

D、神经组织

E、胸腺

F、甲状腺

三、纵隔疾病的概述：                                           

1.复习纵隔的解剖，通过示意图介绍纵隔分区的方法（三分法、九分法），强调分区对纵隔疾病诊断的重要性。

2.重点讲解纵隔占位的诊断思路：定位（好发部位）+定性（病灶的形态、密度、活动度）+结合临床。

通过表格示介绍纵隔病变的好发部位具有一定规律性。再仔细从病灶的形态、密度、活动度及结合临床资料综合分析，判断良恶性并作出定性诊断。

3. 让学生思考诊断纵隔疾病有哪些检查方法？各有什么优缺点？

总结各个检查方法的优缺点：

X线：价值有限

CT （重点强调增强CT的价值）：

应用价值：可直观清楚显示纵隔各分区内的结构及其关系

    →有效识别不同组织密度，并可CT值量化

    →特殊成分甄别：脂肪、气体、钙化、血肿等

    →有助于肿瘤良恶性判断及其分期

    →多平面重建可更直观显示病变与纵隔结构关系

MRI：有重要的辅助价值

四、纵隔肿瘤和瘤样病变

简单介绍纵隔肿瘤的定义、种类、主要临床表现及部分特征性症状。

二、胸内甲状腺肿的影像诊断

1.胸内甲状腺肿的概述、临床与病理：胸内甲状腺肿的发病率、分型、临床症状。

2.胸内甲状腺肿的X线影像学表现：按照纵隔占位的诊断思路

（1）正位：上纵隔增宽，密度增高，并有软组织影向两侧或一侧突出，透视下可见随吞咽而上下移动，气管可受压变形、移位

（2）侧位：胸骨后方透亮度减低或软组织肿块影。

3.胸内甲状腺肿的CT影像学表现：

（1）肿块的位置及毗邻：多位于气管前方或侧方，邻近结构受压移位

（2）与颈部甲状腺的关系：与颈部甲状腺组织直接或间接相连

（3）病变的密度：多呈稍高密度，并可见囊变、出血、钙化等

再通过典型的病例图像加深不同类型胸内甲状腺肿的CT影像表现，结合CT冠状位及矢状位图片讲解与颈部甲状腺解剖上连续的特点。

（4）重点讲解增强扫描：实质部分强化明显，并可见造影剂在肿块中持续时间较长（持续强化）。

4.鉴别诊断：右上纵隔的胸骨后甲状腺肿需与无名动脉伸展扭曲及无名动脉瘤相鉴别，增强CT可鉴别。

三、胸腺瘤的影像诊断

1.胸腺瘤的概述、临床与病理：胸腺瘤的起源、好发人群、病理分型和临床表现。

2.胸腺瘤X线影像学表现：按照纵隔占位的诊断思路，采用列举法介绍胸腺瘤的X线表现，再通过2个图例介绍不同X线表现的胸腺瘤，加深学生理解。

3.胸腺瘤CT影像学表现：

通过同一病人的X线影像不足之处引导同学进入CT影像，列举法从病灶的位置、形态、密度、增强来讲解胸腺瘤的CT影像表现，通过典型的病例图像加深其CT影像表现的认识，再给出侵袭性胸腺瘤的图像引导学生找出与非侵袭性胸腺瘤的不同表现。

(1)位置：多位于前纵隔中部，少数位置较高或发生在后纵隔甚至纵隔外

(2)形态：肿块呈类圆形可有分叶，侵袭性胸腺瘤呈浸润性生长，边缘不规则，侵及胸膜可见胸膜结节形成及胸腔积液，心包亦常累及出现类似表现

(3)密度：均匀或不均匀，部分可有囊变及钙化

(4)增强：实性部分近较均匀性强化

重点讲解侵袭性胸腺瘤的影像诊断要点。

4.鉴别诊断：主要应与胸腺增生进行鉴别，后者胸腺虽然增大，但其正常形态仍然存在，且密度也较高。

五、畸胎瘤的影像诊断：

1.畸胎瘤的概述、临床与病理：畸胎瘤的起源、分型和临床表现。

2.畸胎瘤X线影像学表现：

按照纵隔占位的诊断诊思路，从位置、形态、密度介绍畸胎瘤的X线表现，再通过2个图例介绍畸胎瘤的不同X线表现，并过渡到CT影像学表现。

（1）位置：多位于前纵隔，特别是心脏与大血管交界的前、中纵隔处，左侧多于右侧。

（2）形态：肿瘤常呈类圆形，可有轻度分叶，大小不等，肿瘤继发感染后周围粘连而呈锯齿状，或形成毛剌。

（3）密度：较淡而不均匀，可见不规则钙化，其内发现牙齿或骨骼影具有诊断意义。

3.畸胎瘤CT影像学表现：

（1）囊性畸胎瘤多为厚壁囊肿，单房多见，囊壁可见蛋壳样钙化。

（2）密度混杂：含有脂肪成分的畸胎瘤可在CT值的显示负值，多为-25~-50HU；瘤灶内的钙化或骨骼成分呈CT值大于100HU的高密度影；软组织等密度影CT约30-50HU，少数可见脂液分层。

（3）提示恶性：肿瘤边缘不清；瘤体短时间内长大；增强扫描呈一过性显著强化。

重点讲解畸胎瘤中不同成分的密度范围、脂液分层征象、蛋壳样钙化征象及畸胎瘤恶变的CT影像表现。

4.鉴别诊断：影像学表现典型时，诊断不难，注意良恶性的鉴别，不典型时与纵隔内其它肿瘤的鉴别。

六、淋巴瘤的影像诊断：

1.淋巴瘤的概述、临床与病理：淋巴瘤的起源、病理分型和临床表现。

2.淋巴瘤X线影像学表现：

按照纵隔占位的诊断诊思路，采用列举法结合图例介绍淋巴瘤的X线表现。

3.淋巴瘤CT影像学表现：

采用列举法从位置、密度、增强详细讲解淋巴瘤的CT影像表现，再通过典型的病例图像加深不同部位淋巴瘤的CT影像表现

（1）位置：以前纵隔和支气管旁组最常见，其次是气管与支气管组和隆突下组肿大的淋巴结可融合成块，也可分散存在

（2）密度：一般呈较均匀软组织密度，肿块较大时中心可发生坏死，放疗后更容易出现，并可以出现钙化

（3）增强：轻-中度较均匀强化，“一抹平”，易包绕血管，可侵犯胸膜、心包及肺组织，纵隔内结构可受压移位，腋窝、腹膜后可见结节影

重点讲解淋巴瘤分布及融合特点、CT增强强化表现。

4.鉴别诊断：结节病：临床表现轻微，可自愈，淋巴结肿大具有对称性且以肺门为主。淋巴结核：淋巴结肿大多为一侧性，环形强化，肺内多有结核病变，临床上有结核中毒症状。转移性淋巴结肿大：多有原发病灶、且肿大淋巴结亦多为一侧性，同时引流情况与原发病灶对应，多见于老年人。

七、神经源性肿瘤的影像诊断：

1.神经源性肿瘤的概述、临床与病理：神经源性肿瘤的发病率、分型和临床表现。

2.神经源性肿瘤X线影像学表现：

按照纵隔占位诊断思路，采用示意图和列举法介绍神经源性肿瘤的X线表现。

3.神经源性肿瘤CT影像学表现：采用列举法从位置、形态、密度及生长方式讲解神经源性肿瘤的CT影像表现，再通过典型的病例图像加深不同类型神经源性肿瘤的CT影像表现，结合CT图片讲解“哑铃征”的表现及形成原因。

（1）位置、形态、密度：大多位于脊柱旁沟，呈类圆形，内部密度大致均匀（多数神经鞘瘤含较多粘液基质，总体密度比肌肉低）

（2）良性：边缘光滑锐利，可压迫邻近骨质造成骨质吸收，致使骨质呈光滑的压迹

（3）恶性：呈浸润性生长，边界不清楚，内部密度不均匀，病变侵及椎管内外时，CT显示病变呈哑铃状（一端位于椎管内，另一端通过椎间孔生长于脊椎旁，椎间孔扩大，邻近骨质有吸收或破坏）

重点讲解神经源性肿瘤的“哑铃征”表现。

4.鉴别诊断：本病发病年龄常较小，瘤灶多见于后纵隔，可见椎间孔扩大，邻近椎体破坏等特点，不难作出诊断；常需与其鉴别的有：椎旁脓肿：梭形，椎体结核改变。脑脊膜膨出：先天性脊柱畸形。

八、纵隔其他少见肿瘤及囊肿

通过表格总结淋巴管瘤、支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿、神经管原肠囊肿的好发部位及影像学特点，再通过几个典型的病例图像了解他们的CT影像表现。

九、通过以上疾病的介绍，归纳总结纵隔占位的影像学诊断原则。

1、发现病变：合理选用检查方法＋扎实解剖基础。

2、定位诊断：肺脏与纵隔病变起源等的鉴别；确定病变在哪个纵隔分区，从而提示其病变类别，并有助于定性诊断。

3、定性诊断：依据病变位置、形态、边缘、密度、内部特殊结构或成分、与周围结构关系，增强产生的血供变化及其内部结构改变＋相应的临床资料。

十、实战演练。

使用问卷星扫码答题，通过病例分析答题形式复习课程的重点内容，并及时了解同学们的掌握情况，完成答题后简要给学生分析每道题的答题要点，进一步强化纵隔占位的诊断思路，让学生充分掌握纵隔内肿瘤的影像诊断，培养学生的临床思维能力。

十一、纵隔其他非肿瘤性病变

  1、纵隔气肿

（1）纵隔气肿概述、病理与临床：纵隔气肿的定义、常见原因

（2）纵隔气肿的X线表现：

采用列举法讲解纵隔气肿的X线表现。

正位：纵隔内可见透亮的气体影，一般以左侧纵隔，上纵隔显示明显。

  侧位：可见胸骨后出现透亮区；纵隔内部份结构可因纵隔内积气而清楚显示；气体也可向颈部蔓延形成皮下气肿，或向下弥散于心脏与膈之间。

（3）纵隔气肿的CT影像表现：

采用列举法结合典型的病例图像加深不同原因造成的纵隔气肿的CT影像表现。

十二、膈肌病变

1. 膈肌病变的概述：膈肌的解剖。
2. 膈彭升的概述、病理与临床：定义，分类及形成原因。

3.膈彭升的X线及CT表现：采用列举法及图例讲解膈彭升的X线及CT影像表现。

4.鉴别诊断：膈膨升主要依据临床表现及影像学检查，一般不难诊断有时需与膈麻痹、膈疝鉴别：膈麻痹：膈的升高不如膈膨升显著，但膈的矛盾运动幅度较大。膈疝：膈疝时膈的高度及整体活动度正常，膈疝多表现为局限性升高。腹腔内容物在膈疝时位于膈水平以上，而在膈膨升时则位于膈水平以下。

十三、 胸部外伤

提供一个车祸伤病人到医院就诊的病例，假设你是值班医生，根据主诉及查体设疑→引出下文→临床实践中分析处理思维过程及基础→回顾病例解答。

提出问题：1、根据主诉及查体，请分别给患者A、B开检查单

2、你初步怀疑有哪些创伤？

对同学答题的统计结果简短说明，留下悬念，让学生学习本节课内容后再次答题对比，以此激发学生求知欲。

1.胸部外伤概述：由引入的病例入手简要阐述胸部外伤的常见原因，强调胸部外伤的严重性主要取决于胸部外伤的程度及方式。

2.由引入的病例入手，从答题情况分析并引导学生掌握胸部外伤的检查方法及各自优缺点，X线--最基本、最常用的检查手段；CT三维重建--更清晰准确，但费用高，患者接受的射线量大；B超--临床探索，适合不能接受射线的患者；MRI：极少用。

3.肺挫伤及肺撕裂伤（coutusion of lung and laceration of lung）

（1)概述：肺撕裂伤比肺挫伤更加严重

（2)X线表现:

通过列举法及2个图例讲解肺挫伤及肺撕裂伤的X线表现

肺挫伤：纹理边缘模糊不清，失去正常锐利的边界，可见非段性分布斑片或片状致密影

肺撕裂伤：含气囊肿为薄壁含气透亮影，可有或无气液平；肺血肿为类圆形高密度影

（3）CT表现：

通过列举法及2个图例讲解肺挫伤及肺撕裂伤的CT表现

轻微肺挫伤：边缘模糊磨玻璃影，以外围性非段性分布，多位于邻近肋骨骨折和胸壁血肿处

肺撕裂伤四种类型：

外围型的含气或气-液的囊腔，此型最多见

肺底脊柱旁的含气-液的囊腔

周围型小的含气囊腔或线样透亮影，常伴肋骨骨折

胸膜粘连后发生的肺撕裂伤，此型不常见

肺血肿：均匀高密度影，边缘模糊

   （4）鉴别诊断：肺挫伤：外伤史、外伤的着力部位或对冲部位，动态吸收快，多可明确诊断。肺撕裂伤：重度胸部钝性损伤，常见于下肺，表现典型，不难诊断；肺内血肿可类似肿瘤，结合外伤史对比前后片。

    4.肋骨骨折（farcture of rib）

（1）概述

（2）影像表现：通过大量x线、CT图像展示外伤时胸廓诸组成骨的骨折，并伴有肺挫伤、气胸等的影像学表现，强调CT检查的重要性，X线可能漏诊部分肋骨骨折及肋软骨骨折，特别是不全性骨折。X线：骨皮质不连续，完全或不完全，断端对合良好或移位，肋骨骨折的继发征象，如气胸、液气胸、皮下气肿及纵隔气肿；CT：敏感发现肋骨骨折并可显示肋软骨骨折；三位重建可清楚显示肋骨骨折，并可准确定位；还能同时发现肺、胸膜腔及软组织的外伤后改变。

（3）引入人工智能预测骨折，介绍AI快速预测肋骨骨折在临床工作的重要价值，但同时也提醒同学AI不能完全代替医生。

（4）课程前引入病例的影像结果展示给学生，带领同学一起分析，分别对两个患者的检查做出影像诊断，再次回顾课程肺挫伤、肋骨骨折的典型影像表现，

患者A：

右侧第5前肋骨折伴肺挫伤

患者B：

左侧第3-11肋骨折

左侧少量气胸，左肺上叶肺挫伤，左侧胸壁少许气肿

十四、总结

1、纵隔内占位的诊断原则：发现病变+定位诊断+定性诊断

通过表格总结出常见纵隔肿瘤的好发部位、形态与边缘、密度与强化、特殊征象，通过纵隔肿瘤的诊断原则来掌握和记忆影像诊断的要点，通过常见纵隔肿瘤影像表现的对比掌握相互的鉴别诊断要点。

2、肺挫伤/肺撕裂伤、肋骨骨折：外伤史+合适影像学检查方法---诊断不难。

十五、随堂测试

引导学生要关爱病人，合理选择检查方法，减轻病人经济负担，加强医德医风教育。

再次加强医德医风教育，引导学生要关爱病人，避免不合理的检查方法造成病人身体及经济损失，强调大家要努力学习做一名有能力的合格医生。

通过临床中漏诊骨折等病例及引起的纠纷，引导学生在工作中务必要在认真负责，一丝不苟，决不能粗枝大叶或敷衍塞责。懂得将心比心，用更多真心守护医者仁心。

引入AI工具，通过展示AI的快速计算结果输出，帮助学生了解随着科技的发展，影像诊断进入全新时代，提升学习兴趣与对医学影像专业的热爱，并要求学生以全局视角学习知识。

共15分钟

2分钟

利用思维导图对本次课内容做简单梳理，并强调重点需要讲解的内容

1分钟

利用问卷星做前测，及时了解学生对于纵隔解剖的掌握的情况

4分钟

示意图讲解纵隔分区，使学生简单明了

4分钟

4分钟

通过提问式教学方法，及时了解学生的知识储备情况，老师发现问题再总结

共25分钟

2分钟

1分钟

8分钟

采用实际病例图片列举法、对比法介绍纵隔内疾病的影像表现，锻炼学生的影像诊断思维能力。

1分钟

1分钟

2分钟

9分钟

1分钟

共40分钟

1分钟

3分钟

8分钟

1分钟

1分钟

1分钟

7分钟

1分钟

1分钟

1分钟

7分钟

1分钟

7分钟

共40分钟

4分钟

25分钟

1分钟

1分钟

3分钟

2分钟

2分钟

2分钟

共40分钟

3分钟

采用角色扮演，利用实际病例导入课程：设疑、点题、前后衔接

1分钟

2分钟

2分钟

5分钟

1分钟

1分钟

5分钟

3分钟

5分钟

4分钟

8分钟

复习题：

1、纵隔内常见肿瘤有哪些？影像特点分别是什么？

2、纵隔占位的诊断原则？

3、哪些征象提示畸胎瘤恶变？

4、胸部外伤最常见的肋骨骨折是哪些？

科主任及教研室主任审核签字：