第七节 纵隔病变
第八节 膈肌病变
第九节 胸部外伤
教学目标：
1、掌握纵隔内占位的诊断原则。
2、掌握纵隔内常见肿瘤的好发部位、影像诊断。
3、掌握胸部外伤的检查方法、好发部位及影像表现。
4、熟悉纵隔解剖及分区。
5、了解纵隔少见肿瘤及囊肿、纵隔炎症、纵隔气肿、纵隔血肿、膈彭升。
第七节 纵隔病变
一、思维导图内容构架
二、前测：多选题：纵隔内包含哪些结构（）
A、心脏、大血管
B、支气管
C、淋巴组织
D、神经组织
E、胸腺
F、甲状腺
三、纵隔概述
1、纵隔解剖
纵隔位于胸廓中央，是左右纵隔胸膜之间器官、结构和结缔组织的总称。
前壁：由胸骨和相关肋软骨
后壁：由脊柱及相关肋骨
两侧：由纵隔胸膜所围绕而形成的区域
上：直接与颈部相连
下：至膈与腹腔相隔
包括结构：胸腺、心包、心脏、大血管、气管、食管、神经组织、淋巴组织及脂肪组织等。
2、纵隔分区
（1）三分法或九分法
前纵隔：心脏、升主动脉、气管前
中纵隔：心脏、主动脉弓、气管和肺门所占区域
后纵隔：食管及胸椎旁的区域
食管前壁为中后纵隔的分界线
（2）、ITMIG分区：国际胸腺肿瘤协会
( The International Thymic Malignancy Interest Group )
四、纵隔占位诊断思路
1、定位：除血管瘤、纤维瘤和迷走组织可以发生于任意部位,其他肿瘤的好发部位具有一定的规律性；“中心法”：病灶最大层面中心位置；
“结构推移法”：病灶压迫邻近纵隔区域的脏器组织。
2、好发部位具有一定规律性
3、定性
病灶的形态：边缘不规则呈分叶状以恶性多见，良性边缘光滑，锐利
病灶的密度：钙化及骨骼脂肪多见于畸胎瘤；液性低密度常见于囊肿
病灶的活动度：甲状腺肿瘤随吞咽上、下移动；支气管囊肿随呼吸与支气管活动一致
五、检查方法
提问：诊断纵隔疾病有哪些检查方法？各有什么优缺点？
1、X线：价值有限
2、CT （增强CT）：
应用价值：可直观清楚显示纵隔各分区内的结构及其关系
→有效识别不同组织密度，并可CT值量化
→特殊成分甄别：脂肪、气体、钙化、血肿等
→有助于肿瘤良恶性判断及其分期
→多平面重建可更直观显示病变与纵隔结构关系
3、MRI：有重要的辅助价值
六、纵隔肿瘤和瘤样病变
（一）、概述：指原发于纵隔的肿瘤，大多数纵隔肿瘤的好发部位具有一定的规律性。
纵隔肿瘤：胸腺瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等较常见。
瘤样病变：胸内甲状腺肿、各类囊肿（例如心包囊肿、支气管囊肿、食管囊肿等）。
（二）、临床症状：临床表现依据肿瘤大小、部位、良恶性的不同而异。
主要以压迫症状为主：（1）上腔静脉受压 （2）气管受压 （3）食管受压 （4）神经受压
特征性症状：胸腺瘤——重症肌无力；胸骨后甲状腺肿——甲亢；畸胎瘤——咳出毛发、皮脂物、钙化物
（三）、主要包括：胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤、纵隔其他少见肿瘤及囊肿。
胸内甲状腺肿
Intrathoracic goiter
1、概述：胸骨后甲状腺肿：多见，与颈部甲状腺相连；迷走甲状腺肿：少见，与颈部甲状腺无关，胚胎期部分甲状腺胚基脱离原基并在纵隔内发育而成。
2、临床与病理：临床可无症状，较大时压迫症状。病理：甲状腺增生肿大，可并发甲状腺囊肿，甲状腺瘤，多为良性，少数为恶性
3、影像学表现：
（1）X线
正位：上纵隔增宽，密度增高，并有软组织影向两侧或一侧突出，透视下可见随吞咽而上下移动，气管可受压变形、移位。
侧位：胸骨后方透亮度减低或软组织肿块影。
（2）CT
肿块的位置及毗邻：多位于气管前方或侧方，邻近结构受压移位。
与颈部甲状腺的关系：与颈部甲状腺组织直接或间接相连。
病变的密度：多呈稍高密度，并可见囊变、出血、钙化等。
增强扫描：实质部分强化明显，并可见造影剂在肿块中持续时间较长。
4、诊断与鉴别诊断：根据其X线与CT表现，一般诊断较明确，右上纵隔的胸骨后甲状腺肿需与无名动脉伸展扭曲及无名动脉瘤相鉴别，增强CT可鉴别。
胸腺瘤
Thymoma
1、概述：起源于未退化的胸腺组织，是前纵隔最常见的肿瘤，多见于成年人。
2、临床与病理：
临床表现： 30%-50%重症肌无力
组织学：上皮细胞型、淋巴细胞型及混合型
侵袭性和非侵袭性
WHO分型：A型、B型、AB型、C型
3、影像学表现
（1）X线
正位：纵隔增宽
侧位：肿块位于前纵隔内
透视：病变形态随呼吸有一定程度改变
（2）CT
位置：多位于前纵隔中部，少数位置较高或发生在后纵隔甚至纵隔外
形态：肿块呈类圆形可有分叶，侵袭性胸腺瘤呈浸润性生长，边缘不规则，侵及胸膜可见胸膜结节形成及胸腔积液，心包亦常累及出现类似表现
密度：均匀或不均匀，部分可有囊变及钙化
增强：实性部分近较均匀性强化
4、诊断与鉴别诊断：主要应与胸腺增生进行鉴别，后者胸腺虽然增大，但其正常形态仍然存在，且密度也较高。
畸胎瘤
Teratoma
1、概述：畸胎类肿瘤亦为纵隔内常见的肿瘤，起源于胚胎发育过程中残留在纵隔内的原始生殖细胞。
2、临床与病理
较大时出现压迫症状，当支气管瘘时可出现咳嗽、咯血，典型时可咳出毛发、钙化物等。
成熟性畸胎瘤：常为囊性，即皮样囊肿（dermoid cyst）
未成熟性畸胎瘤：通常称为畸胎瘤（teratoma）
3、影像学表现
（1）X线
位置：多位于前纵隔，特别是心脏与大血管交界的前、中纵隔处，左侧多于右侧。
形态：肿瘤常呈类圆形，可有轻度分叶，大小不等，肿瘤继发感染后周围粘连而呈锯齿状，或形成毛剌。
密度：较淡而不均匀，可见不规则钙化，其内发现牙齿或骨骼影具有诊断意义。
（2）CT
囊性畸胎瘤：多为厚壁囊肿，单房多见，囊壁可见蛋壳样钙化。
密度混杂：含有脂肪成分的畸胎瘤可在CT值的显示负值，多为-25~-50HU；瘤灶内的钙化或骨骼成分呈CT值大于100HU的高密度影；软组织等密度影CT约30-50HU，少数可见脂液分层。
提示恶性：肿瘤边缘不清；瘤体短时间内长大；增强扫描呈一过性显著强化。
4、诊断与鉴别诊断：影像学表现典型时，诊断不难。注意良恶性的鉴别，不典型时与纵隔内其它肿瘤的鉴别。
淋巴瘤
Lymphoma
1、概述：淋巴瘤是起源于淋巴结或结外淋巴组织的全身性恶性肿瘤。
2、临床与病理：
霍奇金病：以侵犯淋巴结为主
非霍奇金淋巴瘤：结外器官易受累
好发于青少年、老年人
早期常无症状，仅触及淋巴结增大；中晚期常出现发热、疲劳、消瘦等全身症状；气管、食管或上腔静脉受压则出现相应症状。
3、影像学表现
（1）X线
后前位片：主要表现为纵隔影增宽，以上纵隔为主，边缘清楚，呈锯齿状
侧位：可见肿块但边缘欠清楚
（2）CT
位置：以前纵隔和支气管旁组最常见，其次是气管与支气管组和隆突下组肿大的淋巴结可融合成块，也可分散存在。
密度：一般呈较均匀软组织密度，肿块较大时中心可发生坏死，放疗后更容易出现，并可以出现钙化。
增强：轻-中度较均匀强化，“一抹平”，易包绕血管。
可侵犯胸膜、心包及肺组织，纵隔内结构可受压移位，腋窝、腹膜后可见结节影。
4、诊断与鉴别诊断：
结节病：临床表现轻微，可自愈，淋巴结肿大具有对称性且以肺门为主。
淋巴结结核：淋巴结肿大多为一侧性，环形强化，肺内多有结核病变，临床上有结核中毒症状。
转移性淋巴结肿大：多有原发病灶、且肿大淋巴结亦多为一侧性，同时引流情况与原发病灶对应，多见于老年。
神经源性肿瘤
Neurogenic neoplasm
1、概述：常见的后纵隔肿瘤，其中90％位于椎旁间隙。
2、临床与病理：
交感神经源：节细胞神经瘤
周围神经源：神经鞘膜瘤、神经纤维瘤
临床上多无明显症状及体征，肿瘤较大时可以出现压迫症状。此外，副神经节瘤可以分泌肾上腺素，临床可出现高血压及血压波动。
3、影像表现
（1）X线
胸部平片上肿瘤多位于脊柱旁，呈类圆形或哑铃状（一端位于椎管内，另一端通过椎间孔生长于脊椎旁，椎间孔扩大，邻近骨质有吸收或破坏）.
（2）CT
位置、形态、密度：大多位于脊柱旁沟，呈类圆形，内部密度大致均匀（多数神经鞘瘤含较多粘液基质，总体密度比肌肉低）。
良性：边缘光滑锐利，可压迫邻近骨质造成骨质吸收，致使骨质呈光滑的压迹。
恶性：呈浸润性生长，边界不清楚，内部密度不均匀。
病变侵及椎管内外时，CT显示病变呈哑铃状。
4、诊断与鉴别诊断：
本病发病年龄常较小，瘤灶多见于后纵隔，可见椎间孔扩大，邻近椎体破坏等特点，不难作出诊断。
常需与其鉴别的有：椎旁脓肿：梭形，椎体结核改变；脑脊膜膨出：先天性脊柱畸形。
纵隔其他少见肿瘤及囊肿
小结：纵隔占位的影像学诊断原则
1、发现病变：合理选用检查方法＋扎实解剖基础。
2、定位诊断：肺脏与纵隔病变起源等的鉴别；确定病变在哪个纵隔分区，从而提示其病变类别，并有助于定性诊断。
3、定性诊断：依据病变位置、形态、边缘、密度、内部特殊结构或成分、与周围结构关系，增强产生的血供变化及其内部结构改变＋相应的临床资料。
实战演练
1、男 22岁 体检发现纵隔占位5天
1.该病灶位于（）
A.前纵隔
B.中纵隔
C.后纵隔
D.不确定
2.该病灶的CT影像表现有哪些（）
A.病灶位于左侧脊柱旁
B.病灶位于主动脉后方
C.病灶呈类圆形改变，边界清楚，密度均匀
D.可见哑铃佂
3.结合影像表现，该病例考虑（）
A.胸腺瘤
B.淋巴瘤
C.神经源性肿瘤
D.畸胎瘤
2、女 23岁 体检发现纵隔占位12天
1.该病灶位于（）
A.前纵隔
B.中纵隔
C.后纵隔
D.不确定
2.该病灶什么影像表现具有特征性（）
A.病灶位于左侧脊柱旁
B.病灶密度不均匀，其内可见脂肪、钙化、软组织及囊变
C.病灶呈类圆形改变，边界清楚，密度均匀
D.可见哑铃佂
3.结合特征性影像表现，该病例考虑（）
A.胸腺瘤
B.淋巴瘤
C.神经源性肿瘤
D.畸胎瘤
3、女 54岁 体检发现纵隔占位2天
1.该病灶位于（）
A.前上纵隔
B.中上纵隔
C.后上纵隔
D.前下纵隔
2.该病灶具有哪些影像表现（）
A.病灶位于血管前间隙偏右侧
B.病灶平扫呈等/稍高密度影，其内可见点状钙化灶
C.增强扫描病灶明显持续强化
D.病灶边界清晰，与甲状腺相连续
3.结合影像表现，该病例考虑（）
A.胸腺瘤
B.淋巴瘤
C.神经源性肿瘤
D.胸内甲状腺肿
4、男 45岁 眼睑下垂，胸痛半个月
1.该病灶位于（）
A.前上纵隔
B.中上纵隔
C.后上纵隔
D.前下纵隔
2.该病灶具有哪些影像表现（）
A.病灶位于血管前间隙，与周围结构分界不清
B.病灶平扫呈等/稍低密度影，其内密度不均匀
C.增强扫描病灶轻度不均匀强化
D.双侧胸膜不均匀增厚
3.结合影像及临床表现，该病例考虑（）
A.侵袭性胸腺瘤
B.胸腺瘤
C.淋巴瘤
D.恶性畸胎瘤
七、纵隔其他非肿瘤性病变
1、纵隔炎（自学）
2、纵隔气肿
3、纵隔血肿（自学）
纵隔气肿
1、概述：纵隔气肿即纵隔内的气体积聚。
2、临床与病理
产生纵隔气肿的原因：纵隔穿透伤，肋骨骨折，支气管破裂及食管破裂；各种相关手术后；结核性空洞、肺大泡及肺囊肿等破入纵隔；充气造影或其它纵隔穿剌后。
3、影像学表现
（1）X线
正位：纵隔内可见透亮的气体影，一般以左侧纵隔，上纵隔显示明显。
侧位：可见胸骨后出现透亮区；纵隔内部份结构可因纵隔内积气而清楚显示；气体也可向颈部蔓延形成皮下气肿，或向下弥散于心脏与膈之间。
（2）CT
能直接观察到纵隔内气体的存在，并且能够清晰分辨与周围结构的关系，能够显示胸壁及颈部有无皮下与深部组织间的气肿存在。
第八节 膈肌病变
一、概述：膈肌位于胸腹腔之间，为一圆拱形的肌肉纤维膜，上面形成胸腔的底，下面形成腹腔的顶，主要有三大裂孔：主动脉裂孔、食管裂孔、腔静脉裂孔。
二、包括：膈疝（自学）；膈膨升；膈麻痹（自学）
膈膨升
1、概述：膈膨升系指膈因先天性发育不良，肌层变薄弱而上抬凸入胸腔。
2、临床与病理：
局限性膨升--右侧多见
弥漫性膨升（整个半侧膨升）--左侧多见
常见原因：
（1）为膈的发育异常（主要为纤维减少）
（2）出生时损伤膈神经，或其它病变侵犯膈神经
（3）突然剧烈的腹内压升高
3、影像学表现
（1）X线
局限性膈彭升：右膈前内方半圆形增高影，向胸腔内彭出
弥漫性膈膨升：
① 膈位置升高，可达第3、4前肋，其形态正常
② 膈活动减弱或消失，甚至可以出现矛盾运动
③ 心影受压移位，且随呼吸运动出现摆动
④ 邻近组织出现继发感染或肺不张
⑤ 左侧膈升高使胃体上移可致胃扭转
（2）CT：一般认为膈膨升不需行CT检查，只有临床怀疑膈下病变时才行其检查。
4、诊断与鉴别诊断
膈膨升主要依据临床表现及影像学检查，一般不难诊断
有时需与膈麻痹、膈疝鉴别：
（1）膈麻痹：膈的升高不如膈膨升显著，但膈的矛盾运动幅度较大。
（2）膈疝：膈疝时膈的高度及整体活动度正常，膈疝多表现为局限性升高。腹腔内容物在膈疝时位于膈水平以上，而在膈膨升时则位于膈水平以下。
第九节 胸部外伤
一、引入病例：
假如你昨晚值夜班，在风雨交加夜晚，来了两个车祸伤病人
肇事司机（患者A）
主诉：右下胸痛，呼吸时明显，余无特殊
查体：右下胸轻度压痛
受害者（患者B）
主诉：左侧胸痛、咳嗽、呼吸困难、咳血，左前臂擦伤，左腕疼痛
查体：左侧胸部多处按压痛，左下肺听诊呈浊音，左腕活动未见异常，左腕软组织肿胀
医生：
根据主诉及查体，请分别给患者A、B开检查单。
你初步怀疑有哪些创伤？
二、概述：胸部外伤很常见，可分急性外伤和慢性外伤，例如车祸伤、高处坠落伤等。胸部外伤的严重性主要取决于胸部外伤的程度及方式。
三、检查方法
X线--最基本、最常用的检查手段
CT三维重建--更清晰准确，但费用高，患者接受的射线量大
B超--临床探索，适合不能接受射线的患者
MRI：极少用
四、包括：
1、气管及支气管裂伤（自学）
2、肺挫伤与肺撕裂伤
3、肋骨骨折
肺挫伤与肺撕裂伤
Coutusion of lung and laceration of lung
1、概述：
（1）肺挫伤是肺部常见的外伤性改变，在很多外伤病人中均可以发现，可由直接撞击外伤或高压气浪伤引起的，可以发生于外伤的着力部位，亦可以发生于对冲部位（所谓对冲伤）。
（2）肺撕裂伤要重于肺挫伤，严重时可伴有支气管断裂、膈肌破裂。
2、临床与病理
（1）肺挫伤后主要病理改变为肺间质或肺实质内的液体渗出，渗出液可以是一般的渗出液，也可以是血液，以肺外围部多见，上述表现多在外伤后6小时左右出现。
（2）肺实质裂伤后周围肺组织发生弹性回缩，可形成含气囊腔、气液囊肿、肺血肿。
3、影像学表现
（1）X线
肺挫伤：纹理边缘模糊不清，失去正常锐利的边界，可见非段性分布斑片或片状致密影。
肺撕裂伤：含气囊肿为薄壁含气透亮影，可有或无气液平；肺血肿为类圆形高密度影。
（2）CT
轻微肺挫伤：边缘模糊磨玻璃影，以外围性非段性分布，多位于邻近肋骨骨折和胸壁血肿处。
肺撕裂伤四种类型：
① 外围型的含气或气-液的囊腔，此型最多见
② 肺底脊柱旁的含气-液的囊腔
③ 周围型小的含气囊腔或线样透亮影，常伴肋骨骨折
④ 胸膜粘连后发生的肺撕裂伤，此型不常见
肺血肿：均匀高密度影，边缘模糊。
4、诊断与鉴别诊断：
肺挫伤：外伤史、外伤的着力部位或对冲部位，动态吸收快，多可明确诊断。
肺撕裂伤：重度胸部钝性损伤，常见于下肺，表现典型，不难诊断。
肺内血肿可类似肿瘤，结合外伤史对比前后片。
肋骨骨折
Farcture of rib
1、概述：肋骨的骨折比较常见，但以第3~10肋多见，尤其是第3~10肋的腋部及背部；若多根肋骨多处骨折时可以引起胸廓塌陷，需引起高度重视。
2、影像学表现
（1）X线
骨皮质不连续，完全或不完全，断端对合良好或移位。
肋骨骨折的继发征象，如气胸、液气胸、皮下气肿及纵隔气肿。
（2）CT
敏感发现肋骨骨折并可显示肋软骨骨折。
三位重建可清楚显示肋骨骨折，并可准确定位，还能同时发现肺、胸膜腔及软组织的外伤后改变。
3、引入人工智能预测骨折，介绍AI快速预测肋骨骨折在临床工作的重要价值，但同时也提醒同学AI不能完全代替医生。
4、课程前病例检查图像如下，请给出你的诊断：
患者A
患者B
五、课程总结
1、纵隔内占位的诊断原则：发现病变+定位诊断+定性诊断
2、纵隔常见纵隔肿瘤归纳
3、肺挫伤/肺撕裂伤、肋骨骨折：外伤史+合适影像学检查方法--诊断不难。
4、复习题：
(1) 纵隔内常见肿瘤有哪些？影像特点分别是什么？
(2) 纵隔肿瘤的诊断原则？
(3) 哪些征象提示畸胎瘤恶变？
(4) 胸部外伤最常见的肋骨骨折是哪些？