医学影像学——消化系统、泌尿系统及腹膜后（讲稿）

重庆医科大学第二临床学院 放射科 周君

导入：不同消化道病变病史的患者，你想为他选择什么影像学检查？

前测：X线片，气钡造影，CT片中，找出胃肠道轮廓

互动式教学：

学习目的与要求

1. 了解消化道造影、CT、MRI胃肠道成像的原理和检查适应证、禁忌证及检查前准备
2. 培养学生能准确、熟练运用影像检查方式对胃肠道常见疾病进行临床辅助诊断能力
3. 掌握胃肠道的正常影像学表现及基本异常表现
4. 掌握吞咽功能障碍的影像学表现
5. 了解胃及十二指肠溃疡、消化道穿孔及肠梗阻的影像学表现
6. 掌握正常肝脏、胆囊、胰腺、脾脏CT表现（含平扫及增强）
7. 掌握肝癌、肝血管瘤、胰腺炎的影像学表现
8. 了解肝囊肿、胆囊结石、脾脏形态异常的影像学表现
9. 掌握正常泌尿系统脏器的影像学表现及基本异常表现。
10. 掌握尿路结石、前列腺增生、盆底功能障碍的影像表现。
11. 了解肾囊肿、肾癌、肾上腺腺瘤、卵巢癌的影像学表现。

第一节 消化道

1．  消化道影像检查技术

X线检查

1. 腹部平片

缺乏腹部脏器间天然对比

应用有限，仅适用胃肠道穿孔、肠梗阻、尿路结石等急腹症检查

2. 消化道钡餐造影

最广泛和最基本的检查方法

食管和胃肠道属于空腔脏器

胃肠道疾病首选影像检查

对比剂：医用硫酸钡（钡的原子序数高，不易被X线穿透）

禁忌症：胃肠道穿孔、肠梗阻（改用碘水）

造影前准备：上消化道造影需禁食、禁饮

            结肠钡灌肠需口服缓泻剂以清洁肠道

CT：常规CT检查（平扫+增强），小肠CT造影，CT仿真结肠内镜

MRI：常规腹部MRI检查，小肠MRI造影

气钡双对比造影：采用气体（低密度）和钡剂（高密度）共同在胃肠道腔内形成影像的技术。硫酸钡充填食管、胃肠道内腔时，可与周围组织形成明显对比，若同时用气体扩张内腔，则形成气钡双重对比，能清楚勾画出食管、胃肠道内腔和内壁结构细节。

          食道气钡造影：正位、左前斜位、粘膜相、充盈相

          上消化道气钡造影：

          胃呈钩型（牛角型、钩型、瀑布型、长钩型），轮廓光整，粘膜自然

          2～3个蠕动波，2～4小时排空。

          十二指肠球部（倒三角）、降段、水平段、升段

          全消化道气钡造影

小肠：

粘膜皱襞: 空肠—羽毛状、回肠—光滑管状

从空肠到回肠，粘膜皱襞逐渐减少

蠕动：空肠活跃，通常可见粘膜相；回肠蠕动弱且缓慢，通常见充盈相

7-9小时小肠排空

          结肠气钡灌肠：结肠袋，半月皱襞

2． 消化道造影基本病变

          胃肠道轮廓改变：龛影，充盈缺损，憩室

龛影 (Niche）：是指钡剂涂布的轮廓有局限性外突的影像，为消化性溃疡及肿瘤坏死性溃疡形成的腔壁突起，使钡剂充填滞留其内所致。

充盈缺损（Filling defect）：是指钡剂涂布的轮廓有局限性向内凹陷的表现，为腔壁局限性肿块向腔内突出，造成局部钡剂不能充盈所致

憩室 (Diverticulum）：指消化道壁局部发育不良、肌壁薄弱和内压增高致该处管壁膨出于轮廓外，表现为向壁外的囊袋状膨出，有正常粘膜通入，与龛影不同

          粘膜皱襞改变：破坏，平坦，增宽，迂曲，纠集

          管腔大小改变：狭窄，扩张

          功能性改变：张力，蠕动，运动力，分泌功能等

          胃、十二指肠溃疡造影表现

胃溃疡影像学表现

（1）直接征象：腔外龛影，龛影口部粘膜线，狭颈征，项圈征，周围粘膜纠集并达龛影口部。

（2）间接征象：胃壁局部痉挛性凹陷或瘢痕性狭窄变形

十二指肠球部溃疡影像学表现

（1）直接征象：腔外龛影（显示几率小）

（2）间接征象：球部变形，激惹，固定压痛，幽门痉挛

3． 消化道CT基本病变

管壁增厚、肿块、淋巴结转移、远隔脏器转移

4． 吞咽造影检查

          吞咽造影检查是在X线透视下，针对吞咽运动所进行的特殊造影

          发现更多渗漏及隐性误吸

          判断拔管时机

          指导康复训练手段及护理方式；

          提供准确的科研数据

5． 急腹症（肠梗阻、胃肠道穿孔）

肠梗阻

1. 机械性肠梗阻

梗阻点以上肠道——肠腔呈连续性扩张、积气、积液

梗阻点以下肠道——结肠内气体逐渐减少至消失

2. 动力性肠梗阻
3. 血运性肠梗阻

绞窄性小肠梗阻典型影像学表现

1. 多个小跨度卷曲肠袢
2. 长液气平征
3. 肠壁及肠粘膜增厚（≥3mm）
4. 假肿瘤征，咖啡豆征
5. 空回肠换位征
6. 肠壁强化程度减弱

CT能判断肠梗阻的病因

肠梗阻的诊断原则

          明确有无梗阻

          明确梗阻的类型：机械性、动力性、血运性

          若为机械性梗阻，应判断梗阻部位

          明确梗阻的程度：完全性、不完全性

          可否提供梗阻病因

胃肠道穿孔

典型影像学表现

（1）腹腔游离积气（膈下）

（2）腹腔积液，腹脂线异常，麻痹性肠胀气

（3）腹腔脓肿

（4）CT检查价值

第二节     肝胆胰脾

1. 肝脏

肝脏分叶分段（5叶8段）

          纵向划分标志（左、中、右肝静脉）

          横向划分标志（门静脉左右支主干）

肝脏正常CT表现

（1）平扫：呈均匀软组织密度，CT值为55-75 HU，略高于脾、胰、肾，肝内血管密度低于肝实质，显示为管道状或圆形影

（2）增强扫描：双重血供（肝动脉25%；门静脉75%）

          动脉期：肝A明显强化，肝实质无强化

          门静脉期：门V、肝V强化明显, 实质开始强化

          延迟期：肝实质达强化峰值

肝脏基本病变影像表现

          肝脏大小与形态异常

1）肝脏增大：弥漫性肝病和肝内较大的占位性病变

2）肝萎缩：全肝体积缩小，肝裂、胆囊窝增宽

3）肝脏变形：表现为一个肝叶增大，而另一肝叶萎缩

          肝边缘与轮廓异常

1）肝硬化：轮廓凹凸不平，边缘锯齿或波浪状

2）肝内占位性病变：突出于肝表面，局限隆起

          肝弥漫性病变

1）CT检查：全肝密度弥漫性增高或减低

          肝局灶性病变

肝囊肿

肝脓肿

肝细胞肝癌（快进快出）

血管瘤（快进慢出）

          肝血管异常

2. 胆道

    胆道正常CT表现

胆囊：呈椭圆形低密度(0-20HU)，囊壁厚约2mm

胆管：肝内胆管不能显示，与门静脉伴行

胆道基本病变影像表现

          胆囊大小、形态、数目和位置异常

          胆系结石

          胆管扩张

          胆管狭窄或阻塞

          充盈缺损

3. 胰腺

胰腺正常CT表现

1）CT平扫

          呈突向腹侧的带状影，自胰头至胰尾逐渐变细小

          胰腺呈软组织密度，老年萎缩呈羽毛状

          胰管小于3mm

2）CT增强扫描

          胰腺均匀强化，实质血供丰富

          脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行，是识别胰腺的标志

胰腺基本病变表现

          胰腺大小和形态异常：弥漫增大见于急性胰腺炎；弥漫缩小见于老年性萎缩或慢性胰腺炎；局部增大外突多见于肿瘤

          胰管异常：包括胰管扩张、狭窄、钙化及走行异常

          胰周间隙及血管异常：见于急性胰腺炎和胰腺癌

4. 脾脏

脾脏正常CT表现

          密度均匀，平扫时密度等于或略低于肝实质的密度

          动脉期密度高于肝脏，呈不均匀花斑样强化；门静脉期及延迟期强化逐渐均匀

脾脏基本病变表现

          脾数目、位置、大小和形态异常

          脾脏密度异常：不同病变表现为不同的密度改变

第三节     泌尿系统及腹膜后

1. 检查技术

          腹部平片（KUB）

          尿路造影

          CT检查

          MRI检查

2. 影像学表现

1. 腹部平片（KUB）：

仅用于检查是否存在阳性结石或钙化灶

2. 排泄性尿路造影（IVP）：

静脉推注对比剂，显示肾小盏、肾大盏、肾盂、输尿管、膀胱，反映肾功能

3. CT平扫表现（肾脏）

          脊柱两侧的软组织密度

          肾皮髓质不能分辨

          中部层面的肾门指向前内方

          肾门区：

肾窦内脂肪密度

肾盂的水样密度

4. CT增强扫描（肾脏）：

          肾皮质期（1 min）：肾皮质显影

          肾实质期（1-2 min）：肾实质（皮质+髓质）显影

          排泄期（3-5 min）：肾盂、肾盏显影（输尿管膀胱显影，则需15-30 min）

5. CT尿路成像（CT urography，CTU）

排泄期采集图像，并对数据后处理，可得到类似IVP检查效果的图像

6. CT血管成像（CTA-肾动脉）
7. MRI表现

平扫检查

轴位T1WI和T2WI（+冠状位、矢状位）

脂肪抑制序列：有利于含脂肪病变的诊断

扩散加权成像(DWI/ADC图)：肿瘤性病变

增强检查

类似CT增强检查（钆剂）

严重肾功能不全病人体内滞留的钆有导致肾源性系统性纤维化的危险，同样禁行MRI增强检查

8. 磁共振尿路造影（MRU）

利用水成像原理，使含尿液的肾盂肾盏、输尿管和膀胱呈高信号，周围结构皆为极低信号，如IVP所见，主要用于检查尿路梗阻，尤其适用于IVP检查显影不佳和不能行IVP和CTU检查者

3. 泌尿系统结石

结石分类：

X线穿透性：

阴性结石

阳性结石：约90%的泌尿系结石

结石部位：

          肾结石

          输尿管结石

          膀胱结石

          尿道结石

主要临床表现：

          疼痛（腹痛或腰痛，绞痛或钝痛，常向下腹和会阴部放射）

          血尿（常是镜下血尿，少见肉眼血尿）

          并发感染时出现尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛、脓尿等）

          膀胱结石常有尿流中断、尿不尽感

          尿道结石常有排尿困难

影像学检查技术：

          腹部平片（KUB）：对阴性结石不敏感

          尿路造影

          CT检查：是诊断泌尿系结石最准确的方法

          MRI检查

影像学表现：

结石（直接征象）——在KUB、CT上泌尿系形状各异的高密度影

结石(继发征象)—扩张积水

肾盂结石——肾盏积水

输尿管结石——肾盏肾盂均积水

肾囊肿

CT表现：肾脏囊状低密度影，边界清楚，增强扫描无强化

MR表现：肾脏囊状长T1长T2信号影，增强扫描无强化

肾癌

          多位于肾皮质，呈球形

          富血供，动脉期明显强化，程度类似肾皮质，门脉期强化程度迅速减低，呈“快进快出”

          CT平扫为稍低密度；MR—T1WI等或稍低信号、T2WI等或稍高信号，周围假包膜为低信号

          肿瘤出血、坏死和囊变常见----密度/信号不均匀

前列腺分区

          外周区：体积最大（70%），前列腺癌高发

          中央区：约占前列腺的25%，35岁后逐渐缩小

          移行区：约占前列腺的5%，增生高发

          前纤维肌肉基质区：非腺体组织

正常CT表现

          位置、形态、密度：紧邻膀胱下缘，位于直肠前方，呈圆形或横置椭圆形，均匀软组织密度

          大小：随年龄增大而增大

          CT不能区分前列腺各解剖带

前列腺增生CT表现：

前列腺弥漫增大（横径大于5cm，或超过耻骨联合上方层面2cm）；边缘光滑，可有钙化

盆底功能障碍性疾病

指盆底筋膜、韧带、会阴及邻近肌肉等支持结构发生损坏和功能障碍引起的疾病，常见于中老年经产妇，症状多表现为：

          盆底器官脱垂（POP）

          直肠功能异常（如排便障碍综合征oDS）

          压力性尿失禁（SUI）

          性功能障等

盆底功能MRI成像

盆底支撑结构

肛提肌（骼骨尾骨肌、耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌）

盆底松弛程度评估

盆底器官脱垂（POP）评估

膀胱、子宫阴道、直肠位置

直肠功能评估（排便障碍）

功能性或机械性

课堂测试题（10 min）

1、肝脏病灶的CT增强扫描中，下列病灶强化方式错误的是（）

A、肝脓肿—边缘强化

B、肝囊肿—无强化

C、肝癌—快进快出

D、血管瘤—慢进慢出

2、下列疾病和影像征象不符合的是（）

A、胃溃疡—龛影

B、胃癌—充盈缺损

C、食管癌—粘膜皱襞破坏

D、十二指肠憩室—龛影

3、关于胆道系统的CT表现，下列说法正确的是（）

A、胆囊结石均为高密度

B、肝内胆管扩张标准为管径＞5mm

C、增强扫描胆囊内部均匀强化

D、肝内胆管、左右肝管扩张，可以判断梗阻点位于肝总管

4、下列哪项影像学检查不是针对泌尿系统的检查（）

A、腹部平片(KUB)

B、尿路造影

C、MRU检查

D、MRCP检查

5、关于消化道气钡双对比造影检查，下列说法错误的是（）

A、是胃肠道疾病的首选影像检查

B、都是经口服引入对比剂

C、消化道穿孔患者不能做该项检查

D、可以同时评估胃肠道形态及功能改变

总结与思考题

1、胃肠道基本病变

2、胃溃疡及十二指肠溃疡影像学表现

3、吞咽造影临床价值

4、肠梗阻影像学检查目的

5、胃肠穿孔最重要的影像学征象

6、肝癌及肝血管瘤强化特点及原因

7、泌尿系结石直接及间接影像表现

8、CTA CTU MRA MRU是什么

9、盆底功能MR成像能观察什么