一、肺结核（pulmonary tuberculosis）

[概述]

是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病，是威胁人民健康的呼吸系统传染性疾病，发病率高。呼吸道传播为主。抗酸等特殊染色（+）

[临床与病理]

1、肺内的基本病变：

（1）渗出为主的结核病变

（2）增殖为主的结核病变：经纤维化愈合

（3）变质为主的结核病变：经钙化愈合

三种基本病变可同时出现在同一病灶内，以其中一种为主

[病理演变过程]

2、临床表现：与感染的结核菌的数量、毒力及机体免疫反应和变态反应有关，也与病变的发展阶段有关。午后低热、夜间盗汗这两个症状相对来说具有一定提示性，其他临床表现都缺乏特征性，有的甚至就像普通感冒，所以临床上痰检找到结核菌或痰培养阳性或纤支镜发现结核性病变是比较可靠的依据。

[结核病的分类]

一、原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）

为初次感染结核菌，多见于儿童、少数为青年。分为原发综合征和胸内淋巴结结核。

[病理]

结核菌经呼吸道吸入肺部后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡，在肺实质内产生急性渗出性病变，形成原发病灶。结核菌自原发灶沿淋巴管引流达肺内淋巴结、纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发灶若累及邻近胸膜，则会引起结核性胸膜炎。

[影像学表现]

1、X线——原发综合征

 肺部近胸膜下的云絮状/类圆形/片状影，边界模糊（原发灶）

 从病灶向肺门的条索状影（淋巴管炎）

 肺门与纵隔淋巴结肿大（淋巴结炎）

 三者同时出现为典型的哑铃征

但实际上这种征象临床上少见，因为多数病人原发灶范围太大，比如呈肺段/肺叶范围的急性渗出时，会掩盖淋巴管炎，甚至淋巴结炎，此时跟大叶性肺炎，单从影像学上就不好鉴别。

X线——胸内淋巴结结核：原发灶一般较小，容易被吸收，也不容易留下痕迹，而淋巴结内干酪样坏死较严重，吸收愈合的速度较原发灶缓慢，所以当原发灶和淋巴管炎吸收后，仅剩下纵隔、肺门淋巴结肿大，此时就称为胸内淋巴结结核。

 炎症型：淋巴结肿大的同时伴淋巴结周围炎。表现为肺门影增大、边界模糊不清。

 结节型：肺门区域突出的圆形或卵圆形高密度影，边界清楚。

 肿大的淋巴结压迫支气管可引起肺不张

• 清晰显示原发病灶、引流的淋巴管炎及肺门和纵隔淋巴结的肿大

• 显示肿大淋巴结压迫支气管引起的肺不张

• 可发现原发灶附近胸膜的改变

二、血行播散性肺结核（hematogenous pulmonary tuberculosis）

[概述]

结核分枝杆菌进入血液循环所致。可来自肺的原发病灶、气管支气管结核、纵隔淋巴结结核以及肺外组织器官的结核病灶破溃。

[分型]

急性粟粒型肺结核：结核菌一次大量侵入血循环或在短期内多次进入血液循环引起。以儿童及青少年多见，发病急，临床症状重。

亚急性或慢性血行播散性肺结核：结核菌多次少量反复进入血液循环引起。一般成人多见，临床症状相对较轻。

[影像学表现]

1、急性粟粒型肺结核

X线表现：

 早期可以没有改变，或仅肺透光度略低

 一般要在发病2周左右后肺部才会出现典型的X线表现：双肺出现大小均匀，密度均匀，分布均匀的粟粒结节影，也称三均匀。粟粒结节呈小圆形，大小为1~2mm，边缘清晰。

CT表现

 与X线表现相似

 CT尤其高分辨力CT可早期发现肺内的粟粒结节影

2、亚急性或慢性血行播散性肺结核

X线表现

 典型征象（三不均匀）：

大小不均：粟粒样~1cm小结节

密度不均：渗出、增殖、钙化；边界清晰/模糊

分布不均：双肺中上肺野分布为主

 融合→干酪样坏死→空洞、支气管播散

 病灶之间/患肺下部代偿性肺气肿。

CT表现

 CT表现与X线表现相似

 细节显示更敏感

三、继发型肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）

最常见类型，成人多见

内源性肺内的结核病灶重新播散

外源性再次感染结核菌。由于再次感染机体对结核菌产生了特异性的免疫能力，使病变局限在肺尖，锁骨上下区，下叶背段

[影像学表现]

影像学表现多种多样，比较复杂

分型：渗出浸润为主、干酪为主、空洞为主

1、渗出浸润为主型肺结核
X线——多病灶、多密度、多形态

（1）有时可见初次感染遗留的痕迹：肺内钙化灶、淋巴结钙化等

（2）再次感染：

 病灶好发上叶尖后段、下叶背段

 病灶大多数为多发，也可单发

 常可见渗出、增殖、干酪、空洞、钙化及纤维化等其中两种/多种基本病变同时发生于同一患者的肺部

 可同时伴有胸腔积液

 可并发肺部血行播散性肺结核

【关于结核空洞】

 与X线表现相似，病灶多位于双肺上叶尖后段及下叶背段，呈多形性表现

 对空洞的显示较平片敏感，对空洞的展现更细致全面

 可见到邻近支气管扩张、局限性肺气肿

2、干酪为主型肺结核
（1）结核球：主要是干酪样病变被纤维组织包裹而形成

（2）干酪性肺炎（caseous pneumonia）：大量结核杆菌经支气管侵入肺组织而引起的干酪样坏死性肺炎（继发性肺结核中最严重的）

【影像学表现】

（1）结核球

X线：

部位：上叶尖后段及下叶背段

数量：多为单发，少数为多发

形态：2~3cm，圆形或椭圆形

边缘：清晰、光滑，部分可见浅分叶

密度：均匀/内部溶解呈半透明区/空洞/钙化

周围：纤维灶、增殖灶——卫星病灶

增强：不强化或仅轻度强化，典型者可有包膜薄环形强化。

（2）干酪性肺炎

X线：

大叶性干酪性肺炎：上叶多见，表现为肺叶或肺段的致密影，轮廓模糊，其中见低密度虫蚀样空洞。

小叶性干酪性肺炎：为支气管播散发展而来，为肺中上部多发的、散在的小叶性致密影，可融合；病灶内出现半透明/透明区具有特征性。

• CT比平片更易显示结核球内的钙化及周围的卫星病灶

• 对结核球的诊断及鉴别诊断更有价值

• 更易显示干酪性肺炎内的小空洞

• 增强扫描无强化或仅边缘环形强化

3、空洞为主型－慢性纤维空洞性肺结核——结核病主要传染来源

• 属于继发性肺结核的晚期类型，多由浸润性肺结核演变而来，未经彻底治疗，造成病情反复，好转与恶化交替出现，肺部产生一个或数个空洞长期不能闭合。

• 病理改变：肺内纤维厚壁空洞、广泛的纤维化病变及支气管播散灶

X线

• 锁骨上下区有不规则的厚壁空洞

• 周围伴广泛纤维性改变和散在新老病灶

• 同侧和／或对侧可见支气管播散病灶

• 同侧肺门上提，肺纹理向下呈垂柳状

• 健肺代偿性肺气肿

• 常伴明显的胸膜增厚粘连

• 胸廓塌陷、纵隔向患侧移位，肋膈角变钝、横膈幕状粘连

CT表现

• 能清楚显示空洞的大小、形态、洞壁、洞内的情况

• 显示空洞周围的纤维条索灶及钙化灶

• 显示支气管扩张

• 显示双肺的支气管播散灶——树芽征

• 显示双肺门和纵隔的移位、胸膜的增厚粘连慢性纤维空洞型肺结核

【继发性肺结核影像特征小结】：

病灶特征：三多

多灶性：双肺上叶尖后段及下叶背段

多形性：不同病变时期的多种形态（新老共存）

多钙化：常见结局，渗出➡增殖或纤维灶➡️钙化️

[诊断与鉴别诊断]

• 浸润为主型结核与炎症病灶的鉴别

• 结核球与炎性假瘤及肺癌的鉴别

• 结核空洞与肺大疱，支气管囊肿，囊状支扩，肺脓肿及癌性空洞的鉴别

• 干酪性肺炎与普通肺炎的鉴别

四、气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis）

结核分支杆菌侵入气管/支气管黏膜、黏膜下层、肌层、软骨引起的一种特殊类型的结核病。

感染途径：

• 主要是痰液中结核分枝杆菌的直接侵犯

• 通过血行途径感染

• 通过结核空洞向周围支气管播散

• 结核性淋巴结炎穿破邻近支气管壁

【影像学表现】

X线

初期：可无异常表现，或仅肺纹理增多紊乱

进展期：支气管管腔不规则/向心性狭窄、扭曲，伴远端肺不张、阻塞性肺炎和局限性肺气肿，而近端支气管无肿块影；可见支气管播散灶。

• 支气管内膜结核：病变支气管管壁增厚，支气管内壁小结节状突起

• 支气管腔狭窄

• 支气管播散病灶

• 支气管扩张：病变区内支气管串珠样或蜂窝状扩张

• 局限性肺气肿

• 肺段性或肺叶性肺不张

• 支气管壁可显示斑点状、线条状钙化影。

• 肺内可见多形态的结核病灶

结核性胸膜炎（tuberculosis pleuritis）

[概述]

由结核菌及其代谢产物进入胸膜腔引起的胸膜炎症。可与肺结核同时发生，也可单独发生。分为干性和渗出性结核性胸膜炎。液体一般为浆液性。

发病机制：

• 邻近胸膜的肺内结核病灶的直接蔓延

• 弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应

【影像学表现】

多为单侧胸腔发病。与细菌感染所致的化脓性胸膜炎表现相似。

初期：游离胸腔积液。随后大量纤维素沉着，引起胸膜增厚粘连导致胸腔积液分隔或引起包裹性胸腔积液。后期：胸膜增厚粘连及钙化。

二、肺肿瘤

分类

 原发性：恶性—肺癌、肉瘤、淋巴瘤等

良性—错构瘤、炎性肌成纤维细胞瘤、平滑肌瘤、纤维瘤等

 转移性

一、肺癌（lung cancer）：肺内最常见的原发性恶性肿瘤，起源于支气管上皮、腺上皮或肺泡上皮。

【临床表现】

 早期阴性

 呼吸道症状：咯血、刺激性咳嗽、胸痛，间断性痰中带血

 内分泌紊乱症状

 累及周围组织出现的症状

 远处转移时引起的症状

【分类】

1. 在大体病理形态上，按发生部位分型（影像学）：

中央型——发生于肺段及段以上支气管

周围型——发生于肺段以下支气管

弥漫型——发生于细支气管或肺泡上皮

2.按组织学分类

【病理】

1、中央型肺癌：

主要为鳞癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌

生长方式：管内型、管壁型、管外型

继发的阻塞性改变：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张

2、周围型肺癌：

腺癌多见

空洞型肺癌

肺上沟瘤/肺尖癌/Pancoast瘤：Horner综合征

3、弥漫性肺癌

腺癌多见

两种类型：

多发结节型：沿淋巴管蔓延，呈多发粟粒结节

肺炎型：沿肺泡壁蔓延，呈一叶或多叶肺实变

4、肺癌转移

淋巴转移：肺门、纵隔淋巴结肿大

血行转移：肺内单发或多发结节

胸膜结节和胸腔积液

胸壁肿块及肋骨破坏

心包积液

肺外转移：如脑、骨、肝、肾上腺等

【影像学表现】

1、中央型肺癌

X线早期可能没有异常发现

2、周围型肺癌

X线

1）肿瘤的形态与密度：

结节、肿块、磨玻璃阴影

较大肿瘤可见分叶

密度均匀或空洞形成（厚壁偏心空洞）

2）肿瘤的边缘与邻近结构

肿块边缘不规整，可见分叶征、脐凹征

肿块周围可见短毛刺

邻近胸膜可引起胸膜凹陷征

侵犯支气管引起的阻塞性改变

3）肿瘤的侵袭与转移

肺内转移

癌性淋巴管炎

肺门及纵隔淋巴结肿大

骨转移

胸腔或心包腔积液、胸膜结节

周围型肺癌——磨玻璃结节

3、弥漫性肺癌

X线

1）多发结节型：双肺多发的弥漫分布的结节或斑片影，结节呈粟粒状大小至3cm不等。双肺中下野较多，密度相似

2）肺炎型：表现为双肺多发肺叶、肺段的实变

1）双肺弥漫分布的结节

2）肺叶、肺段的实变可见空气支气管征

（ “枯枝征”---含气的支气管呈不规则狭窄、扭曲及具有僵硬感，细小分支消失截断）

3）病变内可见大小不一的气体密度腔隙

4）增强扫描“血管造影征”

【诊断与鉴别诊断】

1、中央型肺癌

与普通肺炎或继发性肺结核的鉴别：CT扫描应注意支气管有无狭窄、扭曲及肿物，同时应注意肺门及纵隔淋巴结有无肿大

与结核及慢性肺炎的肺不张相区别：结核性肺不张有含气支气管像并常见支气管扩张有钙化，周围有卫星灶，无肺门肿块

与支气管结核的鉴别：支气管结核累及支气管狭窄范围较长，无肺门肿块

2、周围型肺癌

结核球：无分叶，偶有分叶，少有胸膜凹陷，边缘光滑清楚无毛剌，可见点状或斑片状钙化，周围有卫星灶

错构瘤：边缘光滑清楚，无或有浅分叶，有脂肪及钙化。增强扫描强化不明显

3、弥漫性肺癌

与肺炎的鉴别：抗炎治疗后病灶明显缩小或消失，无肺门及纵隔淋巴结肿大

与转移瘤的鉴别：难

二、肺转移瘤

转移途径：血行转移、淋巴道转移和肿瘤直接侵犯

最常见的来源：绒癌，乳癌，肝癌，胃癌，骨肉瘤，甲状腺癌，肾癌，前列腺癌等。

 肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺，瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围肺间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。

 穿过血管壁侵入支气管血管周围的淋巴管，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的结节病灶，并通过淋巴管在肺内播散

 胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤向肺内直接转移

【影像学表现】

X线

A、血行转移：双肺多发结节和（或）肿块

发病部位：双肺中下野

大小：大小不一

形态：多为边缘清楚的球形，也可为分叶状、不规则形

密度: 一般较均匀，较大可有空洞。成骨肉瘤、软骨肉瘤肺转移灶可见钙化

B、淋巴转移：单侧或双侧肺野网状及多发细小结节阴影，多位于双肺中下野，可见Kerley B线

C、直接侵犯：原发肿瘤邻近的肺内肿块

A、血行转移：与X线相似

伴发出血——“晕征”（结节周围磨玻璃影围绕）；

少数可见空洞；

成骨肉瘤及软骨肉瘤可有钙化

B、淋巴转移（最好采用HRCT观察）：

支气管血管束增粗，常伴小结节，小叶间隔呈串珠状改变或增粗，小叶中心、胸膜下小结节灶——癌性淋巴管炎

肺门、纵隔淋巴结肿大

常伴胸腔积液

【诊断与鉴别诊断】

诊断：原发肿瘤病史+影像学表现

肺转移瘤需与肺结核、肺炎、真菌病、尘肺、结节病鉴别

三、错构瘤(hamartoma)

是肿瘤样病变而不属于真性肿瘤，是因内胚层与间胚层发育异常而形成。

【临床与病理】

肿瘤较小时，可无任何症状；较大的肿瘤可引起压迫症状；中央型错构瘤主要是阻塞性肺炎。

周围型：发生在肺段及以下支气管、肺内；

主要由软骨组织构成

中央型：发生在肺段及段以上支气管；

脂肪组织较多

【影像学表现】

X线

1、周围型错构瘤：多表现为肺内的孤立结节，少数为较大肿块；病灶边缘清楚，可有浅分叶，但无毛刺；部分病灶内有钙化，典型呈爆米花样。无/轻度强化。

2、中央型错构瘤：主要表现为阻塞性肺炎及阻塞性肺不张的表现。

1、周围型错构瘤：直径多＜2.5cm；斑点/爆米花样钙化，部分有脂肪密度；边缘清楚光滑，可有浅分叶但无毛刺；多无明显强化或轻度强化

2、中央型错构瘤：主支气管及叶支气管腔内的结节灶，可有脂肪密度；边缘光滑清楚，结节附着处的支气管壁无增厚；肺段支气管的错构瘤仅见支气管截断；远端肺组织可有阻塞性肺炎或肺不张的表现

【诊断与鉴别诊断】

与周围型肺癌的鉴别：瘤体内有无脂肪密度及钙化，是重要的鉴别点

与中央型肺癌的鉴别：注意有无肺门肿块及淋巴结转移

总结

1) 掌握肺结核的临床与病理、分类及各型影像学特征

2) 掌握肺癌的大体分型、生长方式；了解组织学分型及主要临床表现

3) 掌握中央型肺癌的影像学表现—直接、间接征象及转移征象；熟悉理解鉴别诊断

4) 掌握周围型肺癌的影像学表现—形态与密度、边缘与邻近结构、侵袭及转移征象；掌握与错构瘤、结核球的鉴别诊断

5) 熟悉弥漫型肺癌的两种类型—多发结节型、肺炎型

6) 掌握肺转移瘤的转移途径及影像学表现

7) 掌握错构瘤的分型及影像学表现