第五章  全身麻醉

（General anesthesia）

学习目标（1学时）

掌握 全身麻醉的特点、并发症及其处理。   

熟悉 常用吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药、镇痛药的特点。

了解 全身麻醉实施的过程。

提出学习要求：除了学习的目标，今后还要应用麻醉学的知识、技术诊断、治疗、抢救病人，学习武汉抢救新冠肺炎中“插管小分队”精神，牢记总书记“把人民的生命和健康放在第一位”的嘱托，促进医学发展。

引入学习兴趣：每一个人或其家庭成员一生中常常至少经历1次手术，目前临床麻醉方法中，全身麻醉占比超过50%。

第一节  概述

一、全身麻醉概念

麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，使病人意识消失、全身的痛觉丧失、反射抑制和一定程度的肌肉松弛的方法。

特点：

麻醉深度与药物浓度和/或分压有关，是可逆的；

中枢神经、呼吸、循环系统等产生不同程度的抑制；

要求建立人工气道或保持气道通畅。

补充说明：全麻机制任然是目前未解决的问题（最近的《科学》杂志列出的125个问题之一），麻醉药的重要特征是影响病人生命体征。

二、全身麻醉分类

 吸入全身麻醉      

VIMA

静脉全身麻醉      

全凭静脉麻醉 TIVA（Total Intravenous Anesthesia）——静脉麻醉诱导后，采用多种静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉的方法。

静吸复合全身麻醉

联合麻醉；复合麻醉

说明：采用不同方法的目的，达到精准麻醉、理想麻醉（促进麻醉后快速恢复）。

三、全麻过程（分期）

全麻诱导期  Induction Stage

从接受全麻药物开始至病人神志消失，并进入全麻状态的这一阶段。

全麻维持期  Maintenance Stage      

指从病人意识消失到手术、操作基本结束，停止追加全身麻醉药的时段。

全麻苏醒期  Recovery Stage

从停止追加全身麻醉药到病人意识完全恢复正常的时段。

补充：以飞机起飞、飞行、着陆为比拟，详细内容在后面的第三节里会进一步讲解。

第二节  全身麻醉药

一、吸入麻醉药

提示：在《药理学》吸入麻醉药学习得不多，需要适当讲解。

1. 理化性质与药理性能

1）最低肺泡有效浓度（MAC，minimum alveolar concentration）：

吸入麻醉药的效能。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%手术病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。

强调：MAC是1个重要概念，是反映吸入麻醉药作用强度的半数有效量（ED50)。

2）血/气分配系数：

吸入麻醉药在血液中的溶解度。血/气分配系数越低，吸入麻醉药的可控性越好，麻醉诱导、恢复时间越短。单位容积血液中该气体的溶解量。

3) 油/气分配系数：

吸入麻醉药的脂溶性。油/气分配系数越小，麻醉作用强度越小。

2. 影响肺泡药物浓度的因素

肺泡浓度（FA）与吸入药物浓度（FI）的比值（FA/FI ） 

    吸入麻醉药肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。

影响因素：通气效应；浓度效应；血/气分配系数；肺泡和静脉血中的药物浓度差、心排出量（CO）

3. 吸入麻醉药的代谢与毒性

吸入麻醉药的脂溶性较大，绝大部分以原形由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。

主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。

一般来说代谢率越低，其毒性越低。

4. 常用吸入麻醉药

1）氧化亚氮（笑气，Nitrous oxide, N2O)

MAC为105%，常用浓度50%～70%，吸入50％N2O有一定镇痛作用,大于60％可产生遗忘作用。

对呼吸道无刺激，几乎全部以原型由呼吸道排出。

不良反应：

低氧血症；  

增大体内封闭腔（如中耳、肠腔）内压力；

影响RBC生产。

2）恩氟烷

MAC为1.70vol%，常用浓度0.5% ～ 2%;

约2%-5%在体内代谢，主要代谢产物F－有肾毒性。

深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用。

3）异氟烷（异氟醚）

MAC为1.15%，有刺激味。

升高颅内压的作用较恩氟烷轻。

对肝肾功能无明显影响。

对外周血管扩张明显，可用于控制性降压。

说明：通过同恩氟烷比较，了解异氟烷的特点。

4）七氟烷（七氟醚, sevoflurane ）

肺泡浓度上升快，FA/FI达0.5时所需时间为32秒。

循环较稳定（可降低外周血管阻力）

在钠石灰中（温度升高时）可发生分解。

气味无刺激性，易被病人接受。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。

说明：通过同异氟烷比较，显示七氟烷作为目前常用的麻醉药的特点。

5）地氟烷（地氟醚）

麻醉性能较弱,MAC为6.0%-7.25%。

FA/FI容易达到平衡。

几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，肝、肾毒性很低。

对呼吸道有刺激作用

需要特殊的蒸发器，价格较贵。

二、静脉麻醉药（intravenous anesthetics)

1. 定义

经静脉注入人体后，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。

巴比妥类和非巴比妥类。

提示：回忆在《药理学》的学习，认识不同静脉麻醉药的作用。

2. 常用静脉麻醉药

1）硫喷妥钠（thiopental sodium）

强碱性（pH 10-11），常用浓度为2.5%；静脉注射后，首先到达血管丰富的脑组织，继而分布到肝肾等脏器，并逐渐移行于脂肪组织内积存；

可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压；

经典的静脉麻醉药。

2）氯胺酮（ketamine)

分离麻醉

镇痛作用显著；

增加脑血流、颅内压及脑代谢率；

有兴奋交感神经作用，但对心肌有抑制作用；

对呼吸的影响较轻；

增加气道分泌物，但对支气管平滑肌有松弛作用；

适合于小儿基础麻醉。

说明：由于可引起幻觉、恶梦及精神症状，使眼压和颅内压升高，目前较少使用。

3）依托咪酯（etomidate)

对心率、血压及心排出量的影响均很小；

适用于年老体弱和危重病人的麻醉；

可发生肌阵挛、对静脉有刺激性；

可能抑制肾上腺皮质功能。

4) 咪达唑仑(midazolam)

镇静催眠作用约为安定的1.5-2倍；

静注1-2mg病人即可入睡，可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药、全麻诱导。

5) 丙泊酚（异丙酚，propofol）

室温下呈油状，不易溶于水，临床制剂是其脂肪乳剂；

起效快，维持时间仅为3－10分钟，停药后苏醒快而完全；

心肌的直接抑制作用及血管舒张作用，较等效剂量的硫喷妥钠为重；

明显抑制呼吸的作用。

应用：

全麻诱导；

静脉持续输注用于麻醉维持；

用于门诊手术的麻醉（MAC）。

强调：异丙酚是目前使用最广泛的静脉麻醉药，并获得“拉斯克”奖，开启了当代麻醉学。以杰克逊之死为例，说明安全使用的重要性。

三、肌肉松弛药（muscle  relaxants)

1. 定义、特点

阻断骨骼肌神经-肌传导功能而使其麻痹。

不能使神志和感觉消失，也不产生遗忘作用;

便于手术操作，也有助于避免深麻醉。

2. 作用原理

1）去极化肌松药

与过量乙酰胆碱作用似，但其作用时间较长。

使突触后膜呈持续去极化状态；首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩；胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗，反而有增强效应。

2）非去极化肌松药

和乙酰胆碱与受体竞争性结合，具有明显的剂量依赖性。

和乙酰胆碱与乙酰胆碱受体竞争性结合；没有肌纤维成束收缩；能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。

3. 常用肌松药

1）琥珀胆碱（succinylcholine, scoline）

起效快，肌肉松弛完全且短暂，肌松开始前常有肌震颤；             

琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高;

大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心跳骤停;

肌强直可引起眼压、颅内压及胃内压升高。

说明：目前起效最快、作用时间最短的去极化肌松药，常用于静脉快速诱导后气管内插管。

2）维库溴铵（万可松）（vecuronium）

肌松作用强，为泮库溴铵的1-1.5倍,但作用时间较短；

主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用。

应用广泛：

气管内插管和全麻维持期间的肌松。

3）罗库溴铵（爱可松）（rocuronium）

中效肌松药，起效最快的非去极化肌松药；

提示：有特异性拮抗药。

4）顺式阿曲库铵（cisatracurium）

肌松作用较强，临床剂量范围内不会引起组胺释放；可用于严重肝、肾功能障碍者。

了解：霍夫曼（Hofmann）降解。　

应用肌松药注意事项的说明：

四、麻醉性镇痛药

1. 吗啡

能镇痛，有成瘾性；

能使小动脉和静脉扩张，但对心肌无明显抑制作用；

有组胺释放作用而引起支气管痉挛。

应用：

麻醉前用药和麻醉辅助药。

2. 芬太尼(fentanyl)

镇痛作用为吗啡的75-125倍，持续30分钟；

对呼吸有抑制作用，对血压影响小。

3. 瑞芬太尼(remifentanil)

超短效镇痛药；

对循环有影响；

应用：

麻醉诱导、维持

4. 舒芬太尼（sufentanil）

镇痛作用为芬太尼的5-10倍；

呼吸抑制持续时间较芬太尼短

第三节 全身麻醉的实施

一、全身麻醉适应症

对生命功能有较大干扰的手术（心、肺手术）；

手术创伤大、时间长、多部位手术；

必须在机械通气条件进行的手术或检查；

不合作患者的手术（神经科介入手术）；

清醒者难以耐受特殊医疗措施或体位的手术；

伤害性刺激强烈的检查或治疗措施；

患者特别要求采用全身麻醉的手术；

在局麻或区域阻滞下难以完成的手术肺、纵隔、食道、脊柱手术。

二、全身麻醉前准备

监护仪： ECG、BP、HR、SpO2、T；

麻醉机；

气管插管用具：喉镜、气管插管包；

药物准备：麻醉药物、急救药物；

开放静脉；

吸引装置、胃肠减压。

说明：全身麻醉的实施需要相应的准备措施。

三、全麻诱导

1. 吸入诱导法（开放点滴法、面罩吸入法）

2. 静脉诱导法

1）面罩吸入纯氧2-3min，增加氧储备；

2）静脉麻醉药、镇痛药、肌松药;

3）气管内插管。

举例：全麻的诱导就如飞机的起飞。

四、全麻维持

1. 维持适当的麻醉深度以满足手术要求，保证循环、呼吸等生理功能的稳定。

1）吸入麻醉药维持

N2O-O2-七氟烷，必要时予肌松药

2）静脉麻醉药维持

单次法、分次法；连续注入法（微量泵注射、靶控输注）；力月西-丙泊酚-瑞芬太尼-顺式阿曲库铵

3）静吸复合麻醉维持

4）联合麻醉维持

全麻-椎管内阻滞联合麻醉

全麻-神经阻滞联合麻醉

说明：采用不同的维持方法，以达到快通道麻醉、麻醉后快速恢复。 

2. 全麻深度的判断

麻醉深度的临床判断：

乙醚麻醉分期

循环的稳定性是重要标志

浅麻醉期、手术麻醉期、深麻醉期

镇静深度的电生理监测方法：

脑电双频指数（bispectral index, BIS）

麻醉期间控制BIS在40-60为适宜

肌松程度监测；镇痛程度监测？

说明：合适的麻醉深度为宜，即精准麻醉。

3. 适应病人、手术要求；适宜的镇静、镇痛、肌松；精准麻醉

提示：除了围麻醉期的目的，还要注意麻醉、手术后远期恢复。

五、全麻的苏醒

1. 吸入麻醉苏醒

主动苏醒（可以进行主动干预和调控，如：增加新鲜气体量）

影响因素：

血/气分配系数

麻醉时间

肺泡通气量

2. 静脉麻醉苏醒

被动苏醒

影响因素：

药物T1/2α、T1/2β

药物用量

药物代谢和排泄

！拮抗药

说明：两种麻醉方法的苏醒各有特点。

第四节 全麻的并发症及其处理

呼吸系统：

反流与误吸；呼吸道梗阻；通气量不足；低氧血症

循环系统：

低血压（hypotension)；高血压(hypertension)；心律失常

神经系统：

苏醒延迟；术中知晓；POCD

其它：

恶性高热；低温

强调：全麻并发症主要包括呼吸、循环、神经3个系统，也是麻醉医师在临床中最重视的3个系统，并结合内外科学知识以理解、掌握。（Ref: 杜权,等.以问题为基础的学习在麻醉学示教课中的应用.中华医学教育探索杂志，2014,13（1）：94-96.）

一、反流与误吸

误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%；

固体食物可导致急性呼吸道梗阻，胃液可引起肺损伤；

肺损伤的程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重。

1. 原因

病人意识消失、吞咽及咳嗽反射丧失、贲门松弛 。

2. 时机

麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。

饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。

3. 预防

择期手术术前必须严格禁食禁饮。

4. 处理

1) 饱胃病人：置胃管、抗酸、保持清醒和反射（麻醉方式选择；清醒气管插管或拔管）

2) 发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔。清除口、鼻腔内呕吐物。必要时行气管内插管、灌洗。

说明：日常临床麻醉工作中应防治反流与误吸。

二、呼吸道梗阻

1. 分类

以声门为界：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻

提示：后面有老师在《气道管理》章节内进一步详细讲解。

三、通气量不足

1. 原因

全身麻醉药药物本身副作用

麻醉药的残余效应

麻醉机故障

手术、病人本身

2.表现

 CO2潴留或伴有低氧血症

四、低氧血症

1. 定义

吸空气时，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸纯氧时PaO2<90mmHg即可诊断为低氧血症。

2. 常见原因

1) 麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低，气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻（供气不足）

2) 肺不张

3) 误吸

4) 肺水肿

3. 临床表现

呼吸急促、发绀、操动不安、心动过速、血压升高

4. 处理

供气环节

通气环节

换气环节

强调：低氧血症是重要、常见的并发症，应了解其定义、原因、临床表现、处理原则。

五、低血压（hypotension）

麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。

1. 临床表现

少尿或代谢性酸中毒，器官灌注不足。

2. 常见原因

麻醉过深、术中失血过多、迷走神经反射、其他（过敏反应、心肌收缩力障碍）。

六、高血压(hypertension)

舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%。

常见原因：麻醉过浅；与并存疾病有关，如原发性高血压、甲亢、 嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症；手术、麻醉操作有关；通气不足引起CO2蓄积早期。

七、心律失常(arrhythmia)

窦性心动过速：麻醉过浅、低血容量、缺氧；

窦性心动过缓：手术牵拉内脏（胆囊）或眼心反射；

偶发房性早搏、室性早搏：对血流动力学影响不明显，无需特殊处理；

室性早搏为多源性、频发或伴有R-on-T现象，应积极治疗；

心跳骤停。

八、苏醒延迟

1. 定义

全身麻醉后超过2小时意识仍不恢复。

2. 常见原因：麻醉药物过量，低温，肝肾功能障碍，低氧血症，严重水、电解质紊乱或糖代谢异常，中枢神经系统损伤（脑梗塞、出血，脑部手术）。

3. 处理：维持呼吸循环功能正常的基础上，对症处理。

介绍：神经系统并发症还包括术中知晓、术后认知功能障碍（POCD）

九、低体温(hypothermia)

核心体温< 36℃

1. 原因: 体温调节中枢被抑制; 体表、手术野、呼吸道散热; 大量输液、库血; 冷空气（室温）。　

2. 防治

保温：保温毯设定37℃

加温：吸入气和液体均加温至37℃

主动升温：如体外循环

十、恶性高热

1. 罕见的常染色体显性遗传病，由挥发性吸入麻醉剂（如氟烷、七氟烷等）和去极化肌松剂（Scoline）诱发。

2. 表现：持续骨骼肌强直收缩，体温异常升高可超过42℃（1℃/5min）

3. 治疗：特效药物丹曲林（ Dantrolene） 2mg/kg。

本章小结

全身麻醉的定义及特点，根据麻醉药进入中枢的方式不同有不同的分类。全身麻醉药中不同吸入麻醉药具有自己的理化性质及药理性能，MAC是1个重要指标，存在影响肺泡药物浓度的一些因素。吸入麻醉药具有自己的代谢特点，常用的吸入药物有氧化亚氮、七氟烷、地氟烷等。静脉麻醉药中异丙酚在临床中使用最广泛。根据作用机制不同，肌松药分为去极化和非去极化2类。常用麻醉性镇痛药包括舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼等。全身麻醉的实施过程包括诱导、维持、苏醒3阶段，判断麻醉深度的合适与否是1个难题。全身麻醉后存在并发症，主要包括呼吸、循环、神经系统3个方面，应根据不同的发生原因进行诊断、预防、处理，促进麻醉后又好又快的恢复（近期、远期）。

思考题

1. 吸入麻醉药MAC的定义及意义是什么？
2. 列举对呼吸道刺激性小的吸入麻醉药，其特点有哪些？
3. 目前临床上使用最广泛的静脉麻醉药是什么，其特点有哪些？
4. 麻醉性镇痛药中超短效药是什么，有什么特点？
5. 简述全身麻醉的实施过程。
6. 低氧血症的定义是什么，其临床表现及常见原因是什么？