围术期安全

麻醉的发展史

最早的手术由于没有麻醉，所以外科手术犹如酷刑，大开杀戒；随着鸦片、莨菪、毒芹、曼陀罗花等药物的发现用于术中缓解疼痛，但患者一直是清醒的，疼痛不能完全抑制，手术的应激反应重、并发症多，术后死亡率还是很高；直到近代吸入麻醉药物乙醚用于全身麻醉，标志着近代麻醉史的开端，不过还是存在高死亡率的问题；随着科技的发展，大量新型麻醉药物、麻醉机和监护设备的运用于手术麻醉管理中，大大增加了麻醉手术过程中的安全性；现代麻醉医学不仅仅术中保证病人能手术过程中无痛和给外科医生提供手术保证外，更注重于如何保障患者的早日康复和良好转归。因此就要从术前、术中和术后三个方面入手，确保患者的安全和早日康复，提出了围手术期的管理的重要性，我们麻醉科医生已经转化成了围手术期医生！

强调：现代麻醉科医生已经是围手术医生

接下来我们来看三个临床病例

首先提问学生作为医学生，你们觉得怎样才能保证病人的安全？

根据学生的答复引出三个病例。

1、病例一

这个病例告诉我们术前评估的重要性，作为一名麻醉医生一定要有预见性！

2、病例二

这个病例告诉我们术中麻醉管理的重要性，任何一个细节均可导致严重的后果！

3、病例三

这个病例告诉我们手术成功了，并不代表病人就安全了，术后的管理一样重要！

提出本节课的主要内容以及要求

1、通过本节课的学习，重点掌握围术期的概念和围手术期安全的意义

2、要了解难点：手术前准备与评估、手术期间管理、手术后监测与治疗。

第一部分：围术期含义

围术期的定义：是指从确定病人需要手术治疗开始起至术后基本恢复生理功能的一段时期。包括了术前期（术前准备期）、术中期（手术麻醉期）和术后期（术后恢复期）三个阶段。

这里强调：（1）强调是确定需要手术开始，而非手术开始时为起点和手术结束为终点（2）术后恢复生理功能这个概念强调患者术前的基础状况如何。

文献报道数据围手术期总体死亡率1/1000（100/10万）；麻醉死亡率1/10万；手术死亡率24/10万）说明围术期死亡率比较高，保证患者围术期安全对我们麻醉医生来说非常重要。

第二部分：围术期安全

（一）围术期安全的意义

1、实现优质医疗服务的基础2、患者选择医院的重要指标3、保证病人权利得以实现的重要条件，只有“安全才能让病人放心”

（二）围术期安全的范畴

1、环境安全：无菌、电、火、气

只有环境安全了才能保证其他的安全

2、物品安全：设备、器械、耗材

麻醉意外都是瞬间发生的，我们麻醉医生一定保证物品尤其是抢救物品是我们抢救病人的武器，如果没有他们我们会束手无策

3、人员安全：坠床、压伤

人员包括病人和医护人员，只有医护和患者都安全了，整个医疗才能安全

4、操作安全：核查、感染、辐射

任何不良操作都有可能给患者和医生本人带来终身的遗憾

可举例让学生们有更强的感触：椎管内麻醉给药时混入碘伏导致患者截瘫

（三）围术期麻醉安全的内容

1、体质与精神的准备 2、手术方案的选择 3、特殊情况的处理 4、手术后并发症的防治

第三部分：围术期安全评估

（一）医疗安全标准

1、围手术期死亡率 2、围手术期并发症发生率 3、危重症救治成功率

（二）麻醉安全标准

1、麻醉死亡率 2、麻醉并发症发生率 3、危重手术救治成功率

此处引入思政：合格麻醉医师全程的正确准备、监测和调控，我们要夯实理论知识的基础，对患者术中术后可能发生的病情变化及特殊情况有预见性。术中术后要严密监测患者生命体征，及时发现问题，及时正确处理问题。

第四部分：围术期安全质量管理

（一）围手术期安全的基本要素

患者病情：手术疾病、并存疾病

手术风险：手术难度、意外损伤、功能障碍、加重病情

麻醉风险：技术、设备、药品、责任心

环境安全：电、火、气

生物安全：射线、病毒、特殊病菌

此处引入思政：人为失误占麻醉不良事件70%～78%，强调麻醉医师的责任心和细致心是防止不良事件的主要措施

（二）安全策略

术前：诊断和评估

术中：评估、检查和治疗

术后：治疗和监测

举例临床工作中常见的情况：术中出现低血压，我们是不是只要给升压药物就行了？事实上我们应该从影响血压三要素出发来分析问题：容量？心脏？血管？如果术中大出血考虑容量不足引起的血压下降，应给予补充血容量治疗；术前有心功能不全病史，术中大量快速补液，引起心功能衰竭导致血压下降，应给予强心利尿治疗；患者术中抗生素过敏，是因为血管因素导致的血压下降，应给予活血管药物、增加外周血管阻力等。

引入思政：加强专业理论和技术的学习以及加强责任心。

1、术前准备期

（1）复习病历（2）探视病人（3）医护团队内的交流（4）最终拟定麻醉计划

结合临床病例：脊柱侧弯、腹腔巨大肿瘤和困难气道的术前评估