咽部脓肿 耳鼻咽喉头颈外科 苏俊波
复习解剖
扁桃体解剖位置：位于舌腭弓与咽腭弓之间。其内面被覆黏膜，有10~20个深陷的小窝，称扁桃体小窝。外侧面对咽壁。外、前、后面均包以结缔组织，形成的纤维囊称为“扁桃体囊”。扁桃体的后外侧1~2cm处有颈内动、静脉通过。它是一对扁卵圆形淋巴上皮器官，长约2.0~2.5cm、宽1.5cm、厚1.0cm。
咽旁隙：咽旁间隙，位于翼内肌、腮腺深部与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。上抵颅底；下达舌骨平面；前界为翼下颌韧带、颌下腺上缘；后界为椎前筋膜。由茎突及茎突诸肌将此间隙分为前后二部。前部称咽旁前间隙；后部称咽旁后间隙。咽旁前间隙较小，咽升动、静脉行于其中，内侧有咽上缩肌及腭扁桃体。腭扁桃体感染可侵及该间隙。咽旁后间隙较大，内有颈内动、静脉及第Ⅸ-Ⅻ脑神经及颈深上淋巴结，此内容为腮腺床的结构。咽旁间隙与翼颌间隙、颞下间隙、下颌下间隙、咽后间隙相通。
咽后隙：颈深筋膜中层后上部覆盖颊肌和咽缩肌称咽颊筋膜，此膜后方为颈深筋膜深层，两者之间形成咽后间隙。
扁桃体周围脓肿
概述： 为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。
诊断
（-）临床表现
局部症状：一侧咽痛，吞咽疼痛，同侧耳或牙齿放射痛，不能进食；头偏向患侧，颈项假性僵直，张口困难，流涎，言语含糊不清。
全身症状：高热、畏寒、全身乏力、肌肉酸痛、胃食欲缺乏、大便秘结。
体征：早期--一侧腭舌弓显著充血。
前上型---腭舌弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，腭舌弓上方膨隆，扁桃体被遮盖且被推向内下方。
后上型---腭咽弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。
（二）.辅助检查。
病史超过4-5天，局部膨隆明显及咽痛加重，此时穿刺抽出脓液可确诊。
（三）鉴别诊断
1、咽旁脓肿--扁桃体本身无病变。
2、智齿冠周炎--牙龈红肿、触痛。
3、脓性下颌下炎--口底的急性炎症
4.扁桃体恶性肿瘤：无发热、一侧扁桃体增大或有溃疡。
（四）诊断思路
具有相应症状、体征，病史超过4-5天，局部膨隆明显及咽痛加重，此时穿刺抽出脓液可确诊。
四. 病因和发病机制
病因：急性扁桃体炎；慢性扁桃体炎急性发作；扁桃体隐窝堵塞。
发病机制：细菌感染→扁桃体炎→穿透扁桃体被膜→ 扁桃体间隙→蜂窝织炎→脓肿形成
六.治疗 强调治疗原则
（一）一般治疗
（二）内科治疗
（三）外科治疗 ：穿刺抽脓，切开排脓
咽后脓肿
一、概述：为咽后隙的化脓性炎症，因发病机制不同，分为急性与慢性两型。
二、诊断
（一）临床表现
急性型--起病急，畏寒、高热、咳嗽、吞咽困难，呼吸困难，打鼾、喘鸣。
慢性型--结核的全身表现，起病缓慢、隐匿、病程较长，无咽痛；脓肿增大→咽喉阻塞感或吞咽不畅。
（二）体征 急性面容，咽后壁一侧隆起，黏膜充血；脓肿较大--患侧腭咽弓及软腭向前推移；外伤、异物引起者---间接喉镜及电子喉镜下可见局部脓性或黏脓性分泌物或异物。患侧淋巴结肿大，有压痛。颈侧位X片或CT--颈椎前隆起，可见液平面，结核者--骨质破坏。
（三）鉴别诊断
（四）诊断思路
症状、体征--CT、穿刺抽脓→确诊
三、病因和发病机制
1、咽后隙化脓性淋巴结炎
2、咽部异物及外伤
3、耳部感染
4、咽后隙淋巴结结核或颈椎形成寒性脓肿
四、治疗
（一）一般治疗
（二）内科治疗
（三）外科治疗---1、急性型咽后脓肿，2、结核性咽后脓肿。
咽旁脓肿
一、咽旁脓肿概述
是咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，随后发展而形成脓肿。
二、诊断
（一）临床表现
（二）体征---急性病容，痛苦表情；颈部僵直，活动受限；患侧颈部、颌下区肿胀，触之坚硬，有压痛；脓肿形成--局部软、波动感。
咽部：患侧咽侧壁隆起、充血，扁桃体及腭弓推向中线，扁桃体无红肿。
（三）鉴别诊断
（四）诊断思路
症状、体征+CT、B超示脓肿形成→确诊
三、病因与发病机制
四、治疗
（一）一般治疗
（二）内科治疗
（三）外科治疗---1、颈外径路，2、经口径路