课程名称

眼科学

授课题目

青光眼

授课教师

汤永强（副主任医师）

授课对象

2021级影像系本科

学   时

2学时（80min）

教   材

第9版眼科学（主编杨培增、范先群，人民卫生出版社）

教学目的与要求：

目的：通过本课程的学习掌握青光眼病因、病理过程、临床特点及治疗原则 

要求： 1．掌握：（1）急性闭角型青光眼的临床表现、诊断、治疗和鉴别诊断。；

       2．熟悉：（1）慢性闭角型青光眼及原发性开角型青光眼的临床特点；                  

                （2）熟悉继发性青光眼的常见病因；

       3. 了解：（1）了解发育性青光眼；了解青光眼的常用药物。

思政目标：

1、培养学生正确的人生观。

2、培养学生在学习过程中的科研及创新能力。

教学重点：

1、不同类型青光眼的临床特点及治疗原则

教学难点：

1、闭角型青光眼的发病机制

外语要求：

掌握重要专业术语的英语如 （青光眼 Glaucoma、高眼压症ocular hypertension 、闭角型青光眼angle-closure  glaucoma  ACG、开角型青光眼open angle glaucoma  OAG、周边虹膜切除术periphral iridectomy、 激光虹膜切除术laser iridectomy、小梁切除术trabeculectomy、房水引流装置植入术implantation drainage device、睫状体冷凝术cyclocryotherapy、睫状体光凝术cyclophtocoagulation）

教学方法、辅助手段：

  1. 方法：课堂讲授2学时

2. 手段：多媒体（结合多种图片及重要内容的总结性表格等）

  3. 临床举例：通过临床病例讲解各种类型青光眼的临床鉴别

参考文献：

1. 临床执业医师《医师资格考试大纲》，2016年

2. 临床青光眼图谱，叶天才、王宁利，2007年

3. 中华眼科学，李凤鸣主编,人民卫生出版社，2014年第3版，中册

4. General Ophthalmology,Daniel Vaughal, 人民卫生出版社,2001

教学内容

课程思政

辅助手段时间分配

一、概述

问题（1）有同学之前听说过青光眼吗？知道什么是青光眼吗？ （要回答这个问题首先需要了解青光眼是个什么疾病）

1. 青光眼的概念：青光眼是一组以视神经凹陷萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要的危险因素 。是主要致盲眼病之一；有遗传倾向。

问题（2）眼压高就一定是青光眼吗？为什么青光眼是主要致盲眼病之一？（要回答这个问题需要了解眼压与青光眼的关系、眼压与房水的关系、视神经损害机制）

2.眼压与青光眼的关系：

1）正常眼压、正常眼压的范围：

2）高眼压症和正常眼压性青光眼：

3简介眼压的危险因素：病理性高眼压是最危险的因素。

4. 房水的生成与排出：

1）眼压的高低取决于房水循环的三个因素：房水生成的速率；房水流出的阻力；上巩膜静脉压

2）房水的循环：睫状体产生房水→后房→瞳孔→前房→前房角→小梁网→Schlemm管→集液管→房水静脉→睫状前静脉

少部分房水→葡萄膜巩膜途径

少部分房水→虹膜表面隐窝

5.视神经损害机制：1、机械学说；2、缺血学说

二、青光眼的分类：

原发性青光眼：a：闭角型：慢性闭角型；急性闭角型

          b：开角型：原发性开角型；正常眼压型

继发性青光眼

先天性青光眼

问题（3）有同学知道青光眼怎么分类码？（通过提出问题导出青光眼的分类、不同青光眼的发病机制、临床表现等）

（一）急性闭角型青光眼

1、临床特征：急剧眼压升高并伴有相应症状和眼前段组织病理改变；常见于50岁以上老年女性，男女之比约为1:2；双眼先后或同时发病，患者常合并远视；患眼具有解剖结构异常。

2、发病机制：

a生理性瞳孔阻滞：前后房压力差的存在与平衡；瞳孔缘与晶状体表面相对位置的变化。

b病理性瞳孔阻滞（解剖异常情况下）：瞳孔括约肌与晶状体前囊膜密切接触；后房压力增高；推挤周边虹膜向前膨隆；房角关闭；眼压升高。

C解剖结构异常：眼轴较短，角膜较小；前房浅，房角窄；晶体较大较厚，位置偏前，与虹膜接触面增大；眼前节拥挤状态。

d促发机制：情绪波动、过度疲劳、近距离过度用眼、暗室环境等;

自主神经功能紊乱、睫状肌调节痉挛、眼血管舒缩功能失调;致使瞳孔扩大，瞳孔阻滞加重，前房角关闭，粘连堵塞。

注意房角狭窄与房角关闭的区别

3、急性闭角型青光眼的临床表现和分期

a临床前期: 具有解剖异常，尚未发作过，但具有急性发作的潜在危险；另一眼有明确的急性发作病史，该眼未发作；双眼均未发作过，检查发现，可有家族史。

b发作期: 房角关闭后，眼压立即升高。

先兆期：小发作，时间短暂，可自行缓解。症状：眼部酸胀，轻微头痛，可有雾视、虹视。体征：轻度充血及角膜上皮水肿，前房浅，虹膜膨隆，瞳孔反射迟钝，眼底多正常，眼压高。

急性大发作：起病急，病情重，不可自行缓解。可单眼或双眼发病。症状：剧烈眼痛，头痛，可伴恶心呕吐；视力急剧减退，眼部刺激征。体征：高度充血，可有球结膜水肿，角膜雾状水肿，可有大泡，色素性KP；前房极浅，虹膜节段性萎缩，瞳孔竖椭圆形散大；晶状体前囊膜下出现“青光眼斑”，三联征；眼压明显升高

c间隙（缓解）期：多数是小发作后，也有部分患者是在急性大发作后；未造成大范围、永久性的房角粘连和损伤，关闭的房角重新开放；眼压正常，或仅用缩瞳药可保持正常；房水流畅系数（C值）正常。

d慢性（进展）期：多数是急性大发作后，也有部分患者是在反复小发作后；房角关闭过久，产生了大范围、永久性的房角粘连和损伤；眼压升高，可见“三联征”（大发作而来）或仅有房角异常（小发作而来）；房水流畅系数（C值）低于正常；视盘凹陷逐渐扩大，视神经萎缩，视野受损并逐渐缩窄，直至完全失明。

e绝对期：持续高眼压，眼组织和视神经严重破坏，视力丧失。

诊断

小发作：可依靠一过性发作病史，浅前房房较窄等特征

大发作：依据典型的症状体征

激发实验：暗室激发试验，暗室俯卧试验

鉴别诊断

眼部疾病：急性虹膜睫状体炎等

全身疾病：偏头痛、胃肠道疾病、颅脑疾病等

（二）、慢性闭角型青光眼

临床特点：

a周边虹膜与小梁网逐渐出现前粘连，房角关闭由点到面，眼压逐步升高（慢性进行性、隐匿性）。

b眼前段缺乏“三联征”表现，偶有急性发作。

c持续高眼压可出现视盘凹陷性萎缩，视野损害

诊断要点：

周边前房浅，虹膜膨隆现象不明显

房角中等狭窄，不同程度的周边虹膜前粘连

房角狭窄及局限性周边虹膜前粘连在相对“健眼”也存在

眼压中等程度升高

眼底可见典型的青光眼性视盘凹陷，伴有不同程度青光眼性视野缺损

鉴别诊断：

开角型青光眼：前房角镜检查

（三）开角型青光眼

病因尚未完全阐明：小梁网-schlemm管系统解剖异常→房水流出阻力增加→ 眼压升高 → 视神经损害

1、临床表现

症状：隐匿、无症状，少数人有雾视眼胀或视野缩窄表现

眼压：不稳定，波动大，随病情进展逐渐升高

眼前段：与闭角型相反，房角始终开放；相对性传入性瞳孔障碍

眼底：特征性视盘改变（凹陷进行性扩大加深；上下盘沿变窄，形成切迹；垂直径C/D值增大；双眼凹陷不对称；盘周浅表出血），视网膜神经纤维层缺损

视功能：特征性的视野改变（生理盲点扩大；旁中心暗点，神经纤维束缺损；弓形暗点、鼻侧阶梯；环形暗点；象限型缺损；管状视野、颞侧视岛）

2、诊断：眼压升高、视盘损害、视野缺损

三大指标，两项阳性+房角开放

3、分类：高眼压型、正常眼压型、高眼压症

问题（4）青光眼患者需要完善的检查有哪些？

问题（5）如果你作为临床医师，收治青光眼患者，如何为不同的病人制定治疗方案？（要回答这个问题需要知道不同类型青光眼的治疗方法）

【原发性青光眼的治疗】：

原则：a降眼压治疗：药物、手术、激光等 ；  

b保护视神经：钙离子拮抗剂- 阻断谷氨酸介导的神经毒性、抑制自由基、增加神经血流、稳定细胞膜；ß-受体阻滞剂- 增加眼部血流。

降眼压药物

1. 拟胆碱作用药物：代表药物：毛果芸香碱

作用机制：a缩瞳，缓解瞳孔阻滞，增加虹膜张丽力，解除周边虹膜的拥塞，重新开放房角；b收缩睫状肌扩大小梁间隙，增加小梁途径的房水外流。

2. ß-肾上腺能受体激动剂：代表药物：地匹福林

作用机制：a降低小梁网房水流出阻力；b增加葡萄膜巩膜途径的房水外流。

3. ß-肾上腺能受体阻滞剂：代表药物：噻吗洛尔、倍他洛尔、卡替洛尔、左布诺洛尔等

作用机制：阻断位于睫状体非色素细胞上的ß2受体来减少房水生成。

副作用：心血管系统（减慢心律）和呼吸系统（小支气管痉挛）

心力衰竭、窦性心动过缓、II-III房室传导阻滞、支气管哮喘、严重阻塞性呼吸系统疾病患者谨慎使用。

4. 碳酸酐酶抑制剂：代表药物：口服制剂（醋甲唑胺），滴眼液（布林佐胺）

作用机制：抑制睫状体非色素细胞内的碳酸酐酶来减少房水生成。

副作用：排钾，肾结石。应用时应碱化尿液，补钾

局部用药可避免绝大部分全身用药的副作用

磺胺类药物过敏者禁用。

5. α-肾上腺素受体激动剂：代表药物：溴莫尼定（选择性α2受体激动剂）

作用机制：a抑制房水生成；b增加葡萄膜巩膜途径的房水外流。

6. 前列腺素衍生物：代表药物：曲伏前列素、拉坦前列素、贝美前列素等

作用机制：增加葡萄膜巩膜途径的房水外流。

7. 多种联合制剂（固定复方制剂）：两种或以上降眼压药物混合制成一种滴眼液，加强疗效，减少防腐剂损伤，提高依从性。

代表药物：派力塞、适利加等。

8. 高渗剂：代表药物：20%甘露醇（Mannitol）50%甘油盐水(Glycerin)

作用机制：通过脱水、减少眼内容降低眼内压。

副作用：肾损伤，心力衰竭，电解质血糖紊乱。

抗青光眼手术

1.解除瞳孔阻滞的手术：周边虹膜切除术(periphral iridectomy)、激光虹膜切除术（laser iridectomy）

原理：内引流 切除周边虹膜，沟通前后房，解除瞳孔阻滞

适应症：临床前期、间歇期、瞳孔阻滞引起的某些继发性青光眼。

2.滤过性手术：小梁切除术(trabeculectomy)、房水引流装置植入术(implantation drainage device)：引流阀、引流钉

原理：建立房水外引流通道，将房水引流到球结膜下间隙，再由结膜组织的毛细血管和淋巴管吸收

适应症：小梁网功能严重损伤致房水流出受阻的青光眼理论上都适用

3.减少房水生成的手术（破坏性手术）：睫状体冷凝术(cyclocryotherapy) 、    睫状体透热术(cyclodiathermy)、睫状体光凝术(cyclophtocoagulation)

原理：破坏睫状体，减少房水生成，降低眼压，控制症状。是青光眼治疗的最后手段

适应症：绝对期青光眼（如慢性期、或慢性闭角型青光眼）

急性发作期的综合治疗 - 眼科急诊，全力抢救：

a缩瞳：使用全身降眼压药物后频滴缩瞳药，必要时可行前房穿刺术

b联合使用降眼压药控制眼压

c辅助治疗：局部使用糖皮质激素减轻眼前节炎症反应

d针对出现的全身症状给予对症处理

e手术治疗：根据病情转归，特别是房角检查所见的房角粘连范围，选择小梁切除术或虹膜周切术

慢性闭角型青光眼的治疗:

早期：可药物控制眼压，必要时行虹膜周切或激光周边虹膜打孔术成形

进展期及晚期：房角广泛粘连，出现明显视神经损害时需滤过性手术，    注意视神经保护

原发性开角型青光眼的治疗:

目的：尽可能阻止病程进展；保持有生之年视功能的生理需要。制定个体化的治疗方案，确定安全靶眼压。可联合药物治疗、激光治疗、手术治疗。注意视神经保护。

药物治疗

手术治疗

激光治疗

（四）继发性青光眼

定义：由于某些眼病或全身疾病，干扰或破坏了正常房水循环，使房水出路受阻而引起眼压增高的一组青光眼。

继发性青光眼的分类：青光眼睫状体炎综合征、糖皮质激素性青光眼、眼外伤所致继发性青光眼、晶状体源性青光眼、虹膜睫状体炎继发性青光眼、新生血管性青光眼、睫状环阻塞性青光眼、视网膜玻璃体手术后继发性青光眼、虹膜角膜内皮综合征、色素性青光眼

（五）先天性或发育性青光眼

病因：胎儿发育过程中，前房角发育异常，眼压升高的一类青光眼。

先天性或发育性青光眼的分类

婴幼儿型（infantile glaucoma）、少年儿童型 (juvenile glaucoma)、合并其它异常

关爱青光眼患者：目前有世界青光眼日、全国爱眼日等主题活动

该类药物降压效果较好，目前已被多个临床指南列为一线用药，但是该类药物普遍价格较贵，患者长期用药经济负担较重。国家为减轻患者负担，实行了药品“国家谈判”制度。其中就有一种前列腺素衍生物的青光眼药品，于2019年首次通过国家医保谈判进入国家医保药品目录，不但药价大幅降低，而且还可在符合适应症条件下获得医保报销，让众多青光眼患者获益。

开放性提问，启发同学主动思考，引出青光眼概念。

共5min(3min)

(掌握青光眼的定义）

根据青光眼的概念提出下一个问题，启发思考。

先展示闭角型青光眼的图片，并提出问题，启发思考，后展示病例名称

共10min(15min)

讲解眼压与青光眼的关系、青光眼分类等。

共5min(20min)

(熟悉急性闭角型青光眼的发病机制)

共25min(45min)

(重点掌握急性闭角型青光眼临床表现）

结合PPT图片展示三联征，将书本与临床结合，加深记忆

7min(52min)

(熟悉慢闭的临床特点）

讲述实验室及辅助检查后，根据相应检查并展示检查仪器、检查结果（加深记忆），并引出闭角型青光眼的诊断依据和鉴别诊断。

7min(59min)

(熟悉原发性开角型青光眼的临床特点）

通过开放性提问，启发主动思考，将教科书和临床相结合，加深记忆，培养临床思维。

12min（71min）（熟悉原发性青光眼的治疗）

结合PPT图片展示手术方式，加深记忆

共5min(76min)

(了解各种继发性青光眼。)

共4min(80min)

(了解先天性青光眼的分类。)

本课程的总结

    本次课程主要讲解了青光眼的定义、分类及临床表现、诊断治疗等，重点讲解了急性闭角型青光眼、原发性开角型青光眼、慢性闭角型青光眼等。运用多媒体、相关病例、医学图片资料等辅助手段，重点内容突出、授课思路清晰，通过相关病例的分析，培养了学生良好的临床思维和让他们掌握了本病的重难点，并鼓励学生提出发散性问题，师生共同解决，互动良好，按计划完成教案中计划的教学内容。

思考题：

1. 房水循环途径
2. 急性闭角型青光眼的临床分期及其特点
3. 青光眼药物治疗
4. 原发性开角型青光眼的诊断要点
5. 继发性青光眼有哪些类型？

科主任及教研室主任审核签字：