急慢性中耳炎以及胆脂瘤 讲稿
课程：中耳炎性疾病
授课教师：周翠英副教授
授课对象：2021级影像本科
学时数：2学时（80min）
教材：耳鼻喉教材
患者 女 59岁。主诉：耳痛3天。加重伴有耳流水2天入院，伴有耳流脓，伴有耳闷，并出现头昏，无发热，无咳嗽。检查：耳道通畅，鼓膜可见红肿，充血，鼓膜见穿孔，具体可见视频（电子耳内镜检查结果以及过程）。
提出问题并思考：该患者最可能的诊断是什么，鉴别诊断，还需要做什么检查？具体下一步治疗，随访？病人宣教怎么说？
急性化脓性中耳炎
一、 什么情况可以考虑急性中耳炎？：概念：急性化脓性中耳炎是细菌感染引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症，这个病多见于小孩。
临床表现
1.全身症状
鼓膜穿孔前，全身症状明显，可有畏寒、发热、倦怠、食欲减退等，小儿全身症状通常较成人严重，可有高热、惊厥，常伴呕吐、腹泻等消化道症状，鼓膜穿孔后，体温逐渐下降，全身症状明显减轻。
2.耳痛
为本病的早期症状。患者感耳深部钝痛或搏动性跳痛，疼痛可经三叉神经放射至同侧额、颞、顶部、牙或整个半侧头部，吞咽、咳嗽、喷嚏时耳痛加重，耳痛剧烈者夜不能寐，烦躁。婴幼儿则哭闹不休。一旦鼓膜出现自发性穿孔或行鼓膜切开术后，脓液向外宣泄，疼痛顿减。
3.耳鸣及听力减退
患耳可有搏动性耳鸣、听力逐渐下降。耳痛剧烈者，轻度的耳聋可不被患者察觉。鼓膜穿孔后听力反而提高。如病变侵入内耳，可出现眩晕和感音神经性聋。
4.耳漏
鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液血性，以后变为黏液脓性乃至脓性。如分泌物量甚多，提示分泌物不仅来自鼓室，亦源于鼓窦、乳突。
二、哪些情况会导致急性中耳炎？病因
1.主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及绿脓假单胞杆菌。
2.咽鼓管功能异常
咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。成人与耳痛咽鼓管解剖不同点
传播途径：咽鼓管途径
鼓膜途径：有前提条件是鼓膜有穿孔
血行途径：前提是有菌血症
三、哪些疾病需要与急性中耳炎鉴别？鉴别诊断
1、外耳道疖，外耳道炎
2、分泌性中耳炎
四、怎么来治疗分泌性中耳炎？
1.一般治疗
（1）及早应用足量抗生素后用其他抗菌药物控制感染，
（2）应用减充血剂喷鼻，
（3）注意休息，清淡饮食，对于全身症状重者予支持治疗。小儿呕吐、腹泻时，应注意补液，并注意纠正电解质紊乱。
2.局部治疗
（1）鼓膜穿孔前
1）苯酚甘油滴耳剂滴耳
2）当出现以下情况时，应作鼓膜切开术：全身及局部症状较重，鼓膜膨出明显，经保守治疗效果不明显时；鼓膜虽已穿孔，但穿孔太小，分泌物引流不畅；怀疑有并发症可能，但尚无需立即行乳突开放术者。
（2）鼓膜穿孔后
1）可先用3%双氧水或硼酸水彻底清洗外耳道脓液，拭干。
2）滴入滴耳剂
3）当脓液已减少，炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳，
4）炎症完全消退后，穿孔大多可自行愈合。流脓已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可行鼓室成形术。
3.病因治疗 积极治疗鼻部及咽部慢性疾病
五、急性中耳炎预后好不好？
若治疗及时、适当，分泌物引流通畅，炎症消退后鼓膜穿孔多可自行愈合，听力大多能恢复正常。治疗不当或病情严重者，可遗留鼓膜穿孔、中耳粘连症、鼓室硬化或转变为慢性化脓性中耳炎，甚至引起各种并发症
六：怎么来预防急性中耳炎？
1.锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。
2.广泛开展各种传染病的预防接种工作。
3.宣传正确的哺乳姿势，哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。
4.鼓膜穿孔及鼓室置管者禁止游泳，洗浴时防止污水流入耳内。
总结：
慢性化脓性中耳炎
一、 哪些情况诊断慢性中耳炎？
概念：慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，持续8周以上。
临床表现
1.耳部流脓
间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多，可伴有儿童。脓液性质为黏液性或黏脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。
2.听力下降
患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。
3.耳鸣
部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。
4.眩晕
一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。
二、需要哪些检查？：
1.鼓膜穿孔
鼓膜穿孔是最常见的体征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就难以愈合。鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种，前者指穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，不论穿孔位于鼓膜的中央或周边；后者指穿孔的边缘已达鼓沟，该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部，也可两者均受累。不同部位的穿孔，往往与中耳炎的形成机制有一定关系。
2.听力学检查
表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。
3.影像学检查
颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。另外MRI对胆脂瘤也有诊断意义。
三、 有哪些因素会引起慢性化？病因
1.急性炎症迁延不愈
急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强，患者的抵抗力低，病变迁延至慢性，此为常见原因。
2.咽鼓管功能异常
咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。
3.病变严重、深达骨质
急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重。
4.邻近器官病变
鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。
5.机体抵抗力下降，免疫能力低下
急性传染病，合并有慢性病，或营养不良及贫血等，如猩红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演变为慢性。
四、如何明确慢性中耳炎？诊断及鉴别诊断
慢性化脓性中耳炎包括鼓膜的穿孔，中耳腔的活动性感染，病程持续数周或更长。感染时脓液可很多，流出耳道，或很少仅可通过耳内镜或显微镜才可发现。这类疾病常见于咽鼓管功能不佳的患者，听力下降是常见的症状。按照传统的中耳炎的分型，由于各类慢性化脓性中耳炎在预后及处理原则上不同，因此还必须在结合体格检查、影像学检查等，对病变的类型作出明确诊断。
鉴别诊断：与伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎、慢性鼓膜炎、中耳癌、结核性中耳炎等相鉴别
五、怎么治疗及预后
若获得及时和正确的诊断和治疗，是可能完全治愈、不留痕迹的，即不遗留任何功能和结构的异常。但有时，由于病变的类型，致病菌的毒力，患者抵抗力下降或局部引流不畅，可以诱发一系列的耳源性颅内、颅外并发症。
本课程总结
急性化脓性中耳炎是细菌感染引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症。本病多见于儿童。临床上以耳痛、耳内流脓、鼓膜充血、穿孔为特点。若治疗及时、适当，分泌物引流通畅，炎症消退后鼓膜穿孔多可自行愈合，听力大多能恢复正常。治疗不当或病情严重者，可遗留鼓膜穿孔、中耳粘连症、鼓室硬化或转变为慢性化脓性中耳炎，甚至引起各种并发症。
慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。必要时手术治疗，鼓室成型术。
中耳胆脂瘤 讲稿
【临床病例】用视频电子耳内镜视频了解胆脂瘤情况下耳镜下检查到的脓液情况：清洗不尽，臭，多。
中耳鼓膜图片，CT图片展示。
提出问题并思考：该患者最可能的诊断是什么，还需要做什么检查？
一、 什么是中耳乳突的胆脂瘤？概述
中耳乳突胆脂瘤是产生角蛋白的鳞状上皮异常积聚，常发生在中鼓室，上鼓室，乳突或岩尖。是非真性肿瘤。
二、怎么来明确病人是中耳乳突胆脂瘤？诊断
（一）临床表现
耳内长期流脓，鼓膜穿孔及听力下降为特点。患者病史长，耳道长期持续或间断流脓，有特殊恶臭。
（一）局部症状：松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭。
（二）实验室和辅助检查：
1.听力检查
2.颞骨CT检查：HRCT.
（三）鉴别诊断
1.肉芽型（骨疡型）中耳炎
2.单纯型中耳炎
3.中耳癌
（四）诊断思路
根据耳流脓，听力下降等症状，且持续时间超过8周。内镜下可见耳道有脓性分泌物或肉芽样物，豆渣样分泌物，脓液清洗不尽，结合高分辨率的乳突CT，CT发现乳突或者上鼓室腔内有密度增高影可诊断。
三、哪些情况会导致中耳乳突胆脂瘤？病因和发病机制
根据病因的不同，可将胆脂瘤分为两类：
1.先天性胆脂瘤 先天性胆脂瘤来源于与形成原始脊索相同的外胚层
2.获得性胆脂瘤
获得性胆脂瘤的发病机理包括:上皮移行侵入，种植侵入和上皮化生和基底细胞增生过度。
获得性胆脂瘤又可分为两类：
（1）原发性获得性胆脂瘤（后天原发性胆脂瘤）由于咽鼓管功能障碍导致鼓膜内陷袋的形成，随后上皮碎屑的堆积，最后形成胆脂瘤。学说为袋状内陷学说（图片）
（2）继发性获得性胆脂瘤（后天继发性胆脂瘤）上皮细胞通过鼓膜穿孔边缘移行进入中耳。外伤或手术导致的鳞状上皮细胞种植于中耳腔也可形成继发性获得性胆脂瘤。这些医源性胆脂瘤常常因为鼓室成形术和鼓膜置管将鳞状上皮细胞带入并封闭于鼓室内所致。
四、怎么样来治疗中耳乳突胆脂瘤？
抗生素药物治疗只能暂时控制感染，减轻症状，不能祛除内部胆脂瘤病灶，故药物治疗只是作为手术治疗的辅助和准备。
治疗胆脂瘤型中耳炎的手术多种多样，但可归纳为以下5种类型。正确选择手术方法，不仅能彻底清除胆脂瘤，防止复发，还能保全或提高听力，提高生活质量。
五、中耳乳突胆脂瘤治疗效果预测怎么样？预后
积极手术治疗，多可获得治愈，干耳、保存或提高听力。少数复发的患者，可以选择二次手术。伴有并发症的患者，面瘫的患者手术去除病变，面神经减压之后，可望恢复；侵犯耳蜗全聋的患者，难以恢复听力；病变导致颅内的并发症，如颅内脓肿，脑疝，乙状窦血栓性静脉炎多为重症，预后不佳，甚至死亡。
六、怎么样来防止中耳胆脂瘤的发生？预防
应该早发现，早治疗。当患者出现听力下降、耳道流水、流脓后及时耳鼻咽喉头颈外科就诊，检查耳道、鼓膜及听力学检测，可疑胆脂瘤的患者予以颞骨CT检查进行明确。尤其是儿童中耳胆脂瘤，发展迅速，容易造成颅内外的并发症，甚至死亡。应手术去除病变，预防并发症的发生。
七、总结
中耳乳突胆脂瘤是产生角蛋白的鳞状上皮异常积聚，常发生在中鼓室，上鼓室，乳突或岩尖。由于胆脂瘤型中耳炎呈现对中耳听力结构和相邻颅骨的进行性破坏，多引起严重不良后果，因为胆脂瘤不仅仅会损害听力，侵袭破坏日趋严重，最终可能导致面神经病变面瘫、前庭病变眩晕、颅内感染、脑脓肿等危害极大的并发症，所以，一经诊断就应该考虑手术治疗。