屈光不正
重庆医科大学第二临床学院眼科 简嘉 副主任医师
线上内容总结，对线上题目进行形成性评价，提出近视防控的重要意义（预防大于治疗）
习近平总书记在2018年8月28日作出重要指示--我国学生近视呈现高发、低龄化趋势，严重影响孩子们的身心健康，全社会都要行动起来，共同呵护好孩子的眼睛，让他们拥有一个光明的未来。
我院是重庆市渝中区和南岸区的近视防控中心，负责相应的近视防控工作。习总书记提出近视防控全民行动体现社会责任感。鼓励大家积极参与附属医院的近视科普，参与近视筛查工作。提高学习积极性的同时，可树立“近视防控，全民行动”的社会责任感以及参与视觉保健及康复、维护眼健康的使命感。
第一节 屈光不正
一、 光与眼的屈光
眼球光学系统：角膜、房水、晶状体和玻璃体
眼屈光——当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质时，光线将在界面发生偏折，该现象在眼球光学中称屈光。
屈光力决定条件——两介质的折射率和界面曲率曲径。
眼球总屈光力：60D（非调节状态下），眼屈光介质折射率1.336，
屈光度与焦距关系：D=1/F（m）
眼最主要屈光成分——角膜、晶体（前者屈光率约为43D，前屈率半径为7.8mm，后者屈光力约为19D，前屈率半径10mm）。
屈光力与眼长度关系：视物要清晰，5m以外的平行光线必须要清晰地聚焦于视网膜上。正常眼轴24mm。
二、 眼的调节与集合
1、 调节（accommodation）：为了看清近距目标，晶体弯曲度增加，从而增强眼的屈光力，这种为看清近物而改变眼的屈光力的功能称调节。
机制：看远——睫状肌松弛——悬韧带收缩——晶体相对扁平。
看近——睫状肌收缩——悬韧带松弛——晶体由弹性变凸
2、 调节幅度（amplitude of accommodation）：眼所能产生最大调节力的范围称调节幅度。
调节幅度与年龄密切相关，青少年强，老年人弱。
3、 调节范围：远点与近点间的距离为调节范围。
远点：无调节状态下所看清最远的一点。
近点：最大调节状态下所能看清最近的一点。
4、 调节集合与瞳孔反应：
集合——产生调节的同时，双眼内转。
调节与集合是一个联动过程，调节越大，集合越大，两者保持协同。调节同时还引起瞳孔缩小。
（其不协同会出现什么情况？）
第二节 正视、屈光不正与老视
一、 婴幼儿屈光状态和发育
婴幼儿出生不久都处于远视状态，随着生长发育，至学龄前基本达到正视。
二、 正视（emmetropia）：5米以外的平行光线，经眼屈光系统后刚好聚焦于视网膜黄斑中心凹。
（若不能在黄斑中心凹聚焦产生清晰图象为非正视或屈光不正）。
三、 近视（myopia）：
（1） 定义
（2） 分类：a、屈光性近视：角膜或晶体屈率过大，而眼轴正常。
b、轴性近视：轴>24mm。
c、按度数分：轻、中、重
（3） 临床表现：视远模糊，视近好，易出现外隐斜或外斜视。
（因看近时不用或少用调节→集合功能下降）
高度近视同时伴有飞蚊症，闪光感及不同程度眼底改变。
（4） 矫正：准确验光、配镜或屈光手术。
四、 远视：
（1） 定义
（低度远视可通过调节获得清晰视力，但易视疲劳）
（2）分类：低度（<+3.00D） 中度（+3.00——+5.00） 高度（>+5.00D）
（3） 临床表现：低度40岁前不影响视力，中度常视疲劳，过度调节会内斜，高度视力很模糊，但不适或视疲劳不明显。
隐性远视：被调节所代偿的那一部分，其需扩瞳检查（讲述小儿远视为何需扩瞳检查）
年龄与临床关系：<6岁时，中、低度患者无症状
6——20岁时，读书增多，出现症状
20——40岁时，症状明显，部分提前老视
>40岁：隐性远视转为显性远视，视近视远都需矫正。
与远视有关的问题：
1、屈光性弱视：6岁前及早发现及早治疗
2、 内斜：集合与调节是联动的
3、 远视常伴小眼球、浅前房：散瞳前注意检查前房角。
4、 凸透镜矫正：轻度、无症状者不需矫正
中度或中年以上应戴镜
五、散光（astigmatism）
1、定义：眼在不同子午线上屈光力不同，平行光线经过该屈光系统后不能形成一个焦点，这种屈光状态成为散光。平行光线经过规则散光眼形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态。
2、 分类：
（1）规则散光：最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直者。
a、顺规散光：最大屈光力子午线在90°±30°位。
b、 逆规散光：最大屈光力子午线在180°±30°位
c、 斜向散光：
（2）不规则散光：两条主子午线不垂直。
（3） 根据两条主子午线聚焦与视网膜位置关系分为：
a、单纯近视散光
b、 单纯远视散光
c、 复合近视散光
d、 复合远视散光
e、 混合散光
3、临床：散光度与轴位对视力影响：高度数，斜轴散光影响大
逆规比顺散影响大。
4、矫正：规则散光柱镜矫正，不规则散光可戴硬性接触镜。
六、屈光参差（anisometropia）：
1、定义：双眼屈光度不等者
2、 临床表现：度数相差>2.5D者会因融像困难出现症状，视物模糊，易造成弱视。
3、 矫正：
a、配接触镜（框架眼镜物像放大率差异25%，接触镜的差异6%，双眼融像能力范围为5%）
b、 屈光手术：
七、 老视（presbyopia）：
1、 定义：随年龄增长所致生理性调节减弱
2、 老视与远视的区别：
老视 远视
生理现象 屈光不正
远视力正常，近视力下降 看远看近都不好
看近需戴镜 中度以上看远看近都需戴镜
老视一般规律：正视眼45岁左右约+1.5D，50岁左右约+2.0D，60岁以上约+3.00D。
3、 矫正：戴凸透镜（可单光、双光和渐变多焦点眼镜）
第三节 屈光检查方法
一、 客观验光法：
1、 检影：用检影镜通过观察瞳孔区的影动来了解屈光状态。
影光顺动——提示可能正视，-1.00D以内近视或远视
影光逆动——提示为-1.00以上近视，通过加片到影动中和，为其近视度数。
简解散光的检查。
2、 验光仪：是一种快速和有价值的屈光筛选方法。
二、 主觉验光法：
1、 直接试片、云雾法（戴高凸透镜10分钟，再试片）
2、 综合验光仪
三、 睫状肌麻痹验光：特别是远视患者。
第四节 屈光不正矫治
一、 框架眼镜
处方要规范：球镜DS表示，柱镜用DC表示
-3.50DS/-1.50DC×180°
二、 角膜接触镜（全国角膜接触镜安全监控）
软镜：镜片透氧性与含水量和镜片厚度有关。
特点：验配较简单，配戴舒适
分类：传统型、定期更换型、抛弃型
不足：易产生蛋白沉淀物，结膜巨乳头、角膜炎等
其更换周期不宜过长。
硬镜：（RGP镜）
特点：透氧性强，抗蛋白沉淀，护理方便，光学质量好，矫正散光效果好。
不足：验配复杂，配戴需一定适应期。
基本参数：直径、基弧和度数。
角膜塑型术（OK镜）
软镜、硬镜、角膜塑形镜（OK镜）
接触镜是国家规定的第三类医疗器械，作为国家“十三五”规划医疗器械的重点监测项目，受到国家严格的安全监控，需到拥有专业资质的机构去进行专业验配。应遵循如下倡议：精准验光、专业配镜、规范护理、定期复查。
三、 屈光手术：
（一） 角膜屈光手术（keratorefractive surgery）：分为非激光性和激光性屈光手术
非激光性屈光手术：
1、 放射状角膜切开术（radial keratotomy，RK）
Mini放射状角膜切开术（mini-radial keratotomy，Mini-RK）
2、 表面角膜镜片术（epikeratophakia）
3、 角膜基质环植入术（intrastromal corneal ringsegment，ICR，ICRS）
激光性屈光手术：
1、 准分子激光角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）
2、 准分子激光角膜原位磨镶术（lasik in situ keratomileusis，LASIK）
3、 微小切口基质微透镜取出术（small incision lenticule extraction，SMILE）
飞秒激光机器目前均为进口，我国未来飞秒激光展望
（二） 眼内屈光手术：
1、 摘除晶状体，如白内障摘除及IOL植入术，透明晶状体摘除及IOL植入术
2、 不摘除晶状体，后房型ICL晶体、晶状体前接触镜等。
目前ICL晶体被美国STAAR公司独家垄断，中国区是STAAR全球最大市场，国产人工晶体的高速发展和未来展望。
（三） 巩膜屈光手术
1、 后巩膜加固术
2、 巩膜扩张术