课程名称

麻醉学

授课题目

手术病人术前病情评估与准备

授课教师

陈玉培（主任医师）

授课对象

2020级临床本科二系，2020级儿科学本科

学   时

2学时（80min）

教   材

麻醉学 第4版

教学目的与要求：

一、专业知识教学目标：

目的：通过本课程学习掌握手术病人术前病情评估和准备的流程与方法，提高手术病人围术期的安全性，促进病人的快速康复。

要求：1．掌握麻醉和手术前病情评估的临床意义和基本内容。

2. 掌握心肺等重要脏器功能的评价。

3. 掌握麻醉和手术前准备的要点。

4. 了解麻醉前用药的目的和常用药物。

二、   思想政治教育目标

1.从导入的病历CASE4病史遗漏环节（未记载有甲亢病史）谈起，强调疾病治疗时应有整体意识，培养学生要处理好局部与整体的关系，处理好专科治疗与围术期安全的相关问题，让患者获得最大的满意度。

2.从术前访视的追问病史环节，强调麻醉医生的沟通技巧，站在患者的角度询问，要耐性细致的询问，深度挖掘病人的病情（有些病人有隐瞒病史的情况），保护隐私，做到对患者的人文关怀，处处体现以患者为中心，关注病人的预后和快速康复情况，提高病人的满意度。

三、能力目标

1.分析问题能力：从ASA分级入手，以高血压的发展进程等知识点，引导学生分析更好地掌握ASA分级方法及临床意义。

2.临床思维能力：以临床病例导入，引导学生思考并分析麻醉中发生心跳骤停原因以及正确快速的处理方法。

教学重点：

麻醉前病情评估与准备的意义及准备流程

教学难点：

麻醉和手术前病情的评估和重要脏器功能的评价并应用于临床

外语要求：

掌握重点词汇的英语表达（美国麻醉医师协会健康状态分级American Society of Anesthesiologists health classification，ASA分级）

教学方法、辅助手段：

教学方法：

1. 以学生为中心，采用案例式、启发式、提问式、互动式教学法，讲解术前评估的目的、流程及意义
2. 以教师为主导，通过参与式教学法，引导学生主动思考，培养分析问题、解决问题的能力。

辅助手段：

以 PPT课件为主线，合理配以动画和板书，把课堂讲解与多媒体演示有机结合。并借助智慧教室、网络教学平台、问卷星等现代化手段丰富教学内容。

参考资料：

1. 李文志、姚尚龙. 第四版麻醉学. 人民卫生出版社. 2018年
2. 邓小明，黄宇光，李文志主译. 米勒麻醉学[M]. 北京：北京大学医学出版社. 2021年

教学内容、方法

辅助手段

时间分配

【手术前病情评估目的与准备的意义】

一、        术前病情评估的目的

为什么要术前评估？

评估的目的与意义：保证病人安全耐受拟实施手术所需的麻醉，影响与改善围术期治疗，降低或避免围术期风险，提高围术期安全，促进患者术后快速康复（ERAS)。

二、术前病人评估方式

何时进行术前评估？

1.术前访视

（1）计划手术：术前一天访视。介绍我科的计划手术术前访视各级医师职责与流程

（2）急诊手术：即刻评估

（3）高危、特殊患者：术前多学科共同评估与准备

2.麻醉门诊

（1）对象：住院患者、日间手术患者、舒适医疗需求患者、麻醉后患者

（2）内容：麻醉风险评估、术前准备指导、麻醉预约、麻醉前准备、术后随访、术后恢复指导……

（3）获益：降低手术取消率、提高手术周转率、降低围术期风险……

三．术前病情评估内容

1. 获取病史：阅读病历、追问病史、体格检查、辅助检查等
2. 麻醉与手术风险性评估：包括手术时机、明确特殊病情术中可能的并发症与处理预案
3. 围术期镇痛管理评估---多模式镇痛
4. 围术期患者宣教：知情同意
5. 拟定麻醉计划和麻醉器械准备

【术前病情评估流程与方法】

如何进行术前评估？

一．        术前病情评估流程

1. 获取病史资料

（1）       看：阅读病历，了解外科、内科和实验室检查情况。在实验室检查方面，除了常规检查如三大常规、ECG、血生化、胸片和感染性疾病外，还要视合并的内科疾病与症状针对性地做一些选择性的特殊检查如：血气、血糖、D-二聚体、内分泌指标、24小时动态ECG、喉镜/纤支镜、下肢超声、CTA等等。

（2）       问：根据十大病史一次追问病人的病史情况并记录-现病史、既往史、麻醉与特殊用药史、过敏史、外伤手术史、个人史、输血史、婚育史、家族史、预防接种史。在新冠肆掠的当下，尤其要注意个人的流行病学追问，以避免新冠的传播。

导入CASE 4  患者，女性，36岁，全麻下腹腔镜胆囊切除术；病历记载无特殊既往病史。术毕拔管后烦躁、自感呼吸困难、HR190次/分，对症处理好转。好转后追问病史：甲亢5年，未规律用药；检查T3、T4均超过正常水平10倍以上。术后补充诊断：甲亢，甲亢危象

分析Case4 发生甲亢危象原因：1.病历中未记录有甲亢病史；2.临时加的手术，未访视；3.患者年轻女性，望其一般情况较好，麻醉医生未做到麻醉即刻前访视，未追问病史及体检（该病人颈部有肿大）。说明十大病史逐一询问，有助于改变病人治疗策略，保障病人围术期的安全。

思政教育1： CASE 4病历中未记载有甲亢病史，提示外科医生仅关注专科情况，而未关注病人的整体情况（内科病史情况），因此作为医学生应该培养疾病治疗的整体意识，处理好专科治疗与围术期安全的相关问题，让患者获得最大的满意度。

思政教育2：追问病史的讲述中强调麻醉医生的沟通技巧，站在患者的角度询问，要耐性细致的询问，深度挖掘病人的病情（有些病人有隐瞒病史的情况），保护隐私，做到对患者的人文关怀，处处体现以患者为中心，关注病人的预后和快速康复情况，提高病人的满意度。在此加强同学们对患者人文关怀的思政教学，强调把病人的安全和利益放在第一位，以病人为先。

（3）       查：体格检查包括生命体征（心血管系统、呼吸系统、神经系统、内分泌系统）和气道评估

（4）       评：麻醉和手术风险的评估--American Society of Anesthesiologists health classification，ASA分级

（5）          围术期镇痛评估

（6）          知情同意：沟通麻醉与手术的必要性、风险与处理预案；患者及家属签署麻醉知情同意书。

二、术前病情评估方法

1. 总体评估：包括病人自身条件、全身情况、并存疾病与器官功能、手术复杂性（手术部位、出血量和手术时间）

2.系统评估：要对各个系统尤其对心血管系统和呼吸系统评估

（1）心血管系统风险评估

1）心功能评估：体力活动试验、屏气试验

2)      心脏风险评估：Goldman心脏风险指数（Goldeman cardiac risk index,GCRI）、修订的心脏风险指数（Revised  cardiac risk index,GCRI）

GCRI评估中有28分如心力衰竭、心律失常和低氧血症是可以经过积极的术前准备和治疗而得以纠正的，病情改善后可使麻醉和手术的风险性降低。

3）高血压病人风险评估：SBP＞200mmHg，DBP＞115mmHg时，应将血压控制在180/110以下再考虑择期手术。

4）冠心病病人风险评估：

① 风险因素评估

② 功能耐量评估：代谢当量（Metabolic Equivalents of Task,，METs）

③ 手术风险评估：手术部位、出血量、手术时间…

（2）呼吸系统风险评估

1）   危险因素评估：

•           肺功能损害

•           慢阻肺

•           并存中重度肺功能不全行胸部/上腹部手术

•           PaO2＜60mmHg,   PaCO2＞50mmHg

•           长期吸烟或戒烟＜8周

•           支气管肺部并发症

•           手术因素：部位(胸腔等）、急诊、>3h、>70岁

2）   一般评估

•         病史：急慢性感染? 哮喘? 气道高反应？……

3）   肺功能评估

4）   手术部位的影响：胸、近膈肌、上腹部（肺活量降低可持续5-7天）……

5）   气道评估：

•           张口度、颈椎活动度、颏甲距离、Mallampati分级

•           关注特殊患者：多胡须、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征…

（4）中枢神经功能评估

1）一般评估：意识、言语、步态、感觉运动功能……

导入CASE 3: 男，65 岁，身高165cm，体重51Kg，BMI 18.7.主诉：反复左腰腹部疼痛20+天。诊断：左肾萎缩，左肾结石，输尿管支架植入术后，高血压（控制好），糖尿病（控制不好），中度贫血（80g/L).拟行手术：腹腔镜下左肾切除术。手术时间3.5小时。患者入PACU拔管后30min：嗜睡，左肢体肌张力3级，头颅CT证实：右侧岛叶及额叶脑梗塞。头CTA：双侧颈内动脉虹吸段动脉粥样硬化。家属拒绝介入治疗。结局：术后第8天，神志清楚但左肢体肌张力0级，自动出院。

2）老年与术后认知功能障碍：与麻醉药物选择、麻醉管理相关

3）抗抑郁药与麻醉风险：单胺氧化酶抑制剂不停药；可协同拟交感类药物效应→BP↑。

4) CNS疾病：颅内疾病，颅脑外伤

（5）凝血功能评估

1）常用实验室检查：凝血四项：PT、APTT、TT、FIB；血栓弹力图TEG；D-二聚体

2）查明凝血功能障碍原因：血小板减少性紫癜、血友病、肝功不全或衰竭……；抗血小板药物停药一周；维生素K拮抗药停药5天；低分子肝素桥接；成分输血

3）关注高风险患者：妊娠、冠心病、瓣膜置换、支架置入、长期卧床

（6）内分泌系统评估

1）甲状腺疾病：甲亢要降低基础代谢率，甲低术前不宜停药

2）糖尿病：详细了解治疗情况以及其效果，关注是否存在糖尿病并发症如糖尿病肾病、末梢神经神经损害、眼底血管变化等。血糖控制标准8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L，对于难以控制的血糖要求不能超过13.3mmol/L，尿糖尿酮（-）。

【麻醉前准备与用药】

术前评估后该做什么？

一.麻醉前准备的目的与内容

1. 目的：调整病人体格与精神至最佳状态，增强麻醉和手术耐受力，提高麻醉安全性，避免麻醉意外，减少麻醉后并发症。
2. 内容：病人体格与精神准备（改善全身状态、优化内科疾病治疗）、胃肠道准备、麻醉前用药、麻醉物品设备药品准备

二.全身状态准备要点

3. 白蛋白≥30g/L
4. Hb≥80g/L，冠心病Hb>100g/L
5. 内环境调整至正常状态
6. 术前两周停止吸烟，加强肺功能锻炼
7. 术前加强沟通，缓解恐惧，降低应激
8. 增强体力，改善心肺储备：功能药物、心肺功能训练等
9. 感染性休克患者：改善循环和组织灌注，抗感染

三．          呼吸系统准备要点

1. 控制呼吸道感染：急性感染的非急诊手术宜控制感染后1周后再手术；慢性感染如结核、支扩等待感染控制后在手术。
2. 清除气道分泌物：努力让病人排痰
3. 降低气道高反应性：应用糖皮质激素、茶碱、抗胆碱药或β2气雾剂
4. 肺功能检查：对于肺部疾病史、BMI＞20%标准体重、脊柱后侧凸和神经肌肉接头疾病、明显影响肺通气的手术如胸科手术、吸烟量大者（＞20包/月）、30天内有上呼吸感染史

四. 心血管系统准备要点

1. 改善主要危险因素所致的心功能低下：如充血性心力衰竭，不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗塞（<6个月）禁忌择期手术，心率失常如快速房颤心室率应控制在100次/min以下、室性早搏应小于5次/min，曾接受过心脏手术。
2. 尽可能治疗并控制次要危险因素：糖尿病、吸烟、高脂血症、肥胖、年龄。
3. 控制原发性高血压：收缩压＞180mmHg or 舒张压＞110mmHg,延缓手术。
4. 术前不宜停用已服用的各类治疗药物：但ACEI和ARB类药物宜术前停药

五. 胃肠道准备要点

1. 术前禁食、禁饮：易消化、脂肪量较少的固体食物＞6h，肉类、油炸食、高脂肪食物＞8h，母乳（婴幼儿）＞4h，非人乳、配方奶（婴幼儿）、易消化的固体食物（婴幼儿) ＞6h。禁饮（ERAS）＞2h
2. 胃排空延迟患者：如情绪激动、恐惧、焦虑、疼痛禁食饮延长
3. 急症饱胃患者：拟定饱胃处理预案，防止反流误吸

六．内分泌系统准备要点

1. 糖尿病：要求术前空腹血糖≤8.3mmol/L，最高不应超过11.1mmol/L
2. 甲亢：尽量改善临床症状；控制心率，维持正常；控制血中甲状腺素水平将之正常

；BMR：±20%；禁用阿托品。

七. 其他方面准备要点

1. 血液系统：异常出血：查明是先天性还是后天性的
2. 神经系统：抑郁症：单胺氧化酶抑制剂可能增加麻醉风险；急性脑梗塞：4~6周后行择期手术较为安全；
3. 肝脏：重度肝功能不全、肝病急性期不宜行择期手术
4. 肾脏：血液透析技术使肾功能不全的病人不再成为择期手术的禁忌
5. 妊娠：前3个月最好不做择期手术；4~6个月是择期手术的最佳时机

八．    麻醉工具与药品准备

1. 麻醉工具与药品准备

（1） 麻醉工具：常用设备：麻醉机、监护仪、吸引装置、微量注射泵…；气管插管工具：喉镜、口咽通气道、纤支镜…；麻醉用品：椎管内麻醉包、气管插管包、神经阻滞穿刺套件…；特殊设备：血液回收机、超声、除颤仪、体外循环机、心脏起搏器...

（2） 输液通路

（3） 麻醉药品：麻醉药物、急救药物

九. 麻醉前用药

1. 用药目的：镇静、镇痛、抑制呼吸道腺体分泌、预防局麻药物毒性反应、降低神经不良反射。

2. 常用药物

•           苯二氮䓬类药：地西泮、咪达唑仑

•           镇痛药：曲马多、地佐辛、吗啡

•           α2肾上腺素能受体激动药：右美托咪定--镇静、镇痛、抗交感…

•           抗胆碱药：阿托品；戊乙奎醚---M1R和M3R（+）、M2R(±） →镇静、抑制腺体分泌和不良反射，无HR增快、尿潴留和肠麻痹等不良反应

•           抑制胃酸分泌药：H2受体阻断药---雷尼替丁，H+-K+ ATP酶抑制药：奥美拉唑

3. 注意事项

•         镇静药：术前晚：口服

•         抗胆碱药：不必列为常规给药，视情况而定；心动过速、甲亢、高热者：慎用阿托品

•         镇痛药：体弱、老年少用；青壮年、剧痛者多用；产妇、 颅内高压呼吸功能不全：禁用。

•         麻醉前30min联合用药：（右美托咪定、昂丹司琼、地佐辛、氟比罗芬酯） or + 阿托品/戊乙奎醚 or + 区域阻滞镇痛技术。

四、思考题

8min

通过导入CASE1-CASE3在麻醉前、麻醉中、麻醉后分别发生的ACS、心跳骤停和脑梗塞的临床病例入手，强调病人在围术期存在严重风险，从而引出问题：如何才能保障病人围术期的安全？从病人围术期安全角度，引出手术前病情评估和准备的重要性和必要性，阐述评估的目的与意义以及评估方式及内容

52min(共60min)

结合临床病例，详细讲解病情评估的流程与方法，尤其是系统评估的常用指标。（重点讲述内容）

课程思政3min(共39min)

课程思政2min（共40min）

导入CASE1:患者，女性，48岁，既往无特殊病史。诊断：子宫肌瘤。拟行手术：腹腔镜下子宫肌瘤切除术。麻醉诱导前：突感胸闷胸痛，ECG：ST段抬高；立即请心内科会诊，会诊意见：ACS?取消手术后冠脉造影：前降支狭窄75%，置入支架。结局：3个月后麻醉手术顺利，康复出院。问题互动：该病人ASA分级多少？

增加心脏风险评估敏感指标内容

导入病例：CASE 2---患者，男，75 岁。主诉：反复胸闷5年，加重1天。诊断：右下肺癌，冠心病（稳定型心绞痛，右冠、左前降支、左旋支近段管腔均狭窄50%），左前分支阻滞，2型糖尿病。拟行手术：胸腔镜下右下肺癌根治术。

问题：CASE 2 的GRCI和RCRI评估得分是多少？可能发生哪些心脏不良事件？发生率有多大？根据评估结果，思考其麻醉前的处理策略。

CASE 3重点在于发生脑卒中后如何快速识别和进一步尽早的采用治疗策略采用最重要的。术前评估和记录CNS评估中的一般情况非常重要，有利于脑卒中前后的对比，以确定诊断。

20min(共80min)

介绍麻醉前准备的要点（重点讲述）

1. 麻醉前准备的目的与内容
2. 如何对患者进行ASA分级
3. 术前评估的流程与方法
4. 病例分析：CASE 5

患者，男性，73岁。诊断：结肠癌，拟行手术：全身麻醉下开腹右半结肠切除术。既往病史： 4+月前发作心肌梗塞，放置右冠状动脉支架；糖尿病2型；治疗药物包括阿替尔、地尔硫卓、氯沙坦，偶尔舌下含服硝酸甘油。

依据提供的病历资料，思考如下问题：

（1）ASA分级？依据是什么？

（2）GCRI和RCTI评估得分多少？依据是什么？围术期可能发生哪些心脏风险事件？

（3）要了解该病人的功能耐受情况，还需要作什么评估？

科主任及教研室主任审核签字：