重庆医科大学第二临床学院教案
教学内容、方法
| 课程思政 | 辅助手段 时间分配 | |
一、 临床病例导入 病例：以临床上2例患者的术前检查为引言，提出问题： 问题（1）作为麻醉医生，你觉得这2例患者围术期最担心发生什么？如果发生，如何确诊？如何治疗？
二、栓塞概述 1. 栓塞（embolism）的定义：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随着血液流动，阻塞血管管腔的现象。阻塞血管的物质称为栓子（embolus）。 2.简介栓塞的分类 2.1根据栓子的不同 血栓栓塞、脂肪栓塞、气体栓塞、羊水栓塞、其他栓塞 2.2根据栓塞部位的不同 动脉系统栓塞（脑、肾……），静脉系统栓塞（肺）
三、静脉系统栓塞（静脉系统的栓塞最后都体现到肺栓塞，因此即讲肺栓塞） 1.定义：肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是指各种栓子阻塞肺动脉主干或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism,PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。其中，PTE是最常见的PE类型（83%），通常所称的PE即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）。 2.介绍肺栓塞的流行病学 发病率高（DVT 56-150/10万，PE 39-115/10万） 死亡率高（30d全因死亡率约4.9-6.6%，可能存在致病死率的假性下降） 复发率高（1年复发率约为7.2%，10年复发率为35.4%） 诊断率低（59%在死亡以后确诊，7%患者在死亡前确诊为肺栓塞） 3.讲解肺栓塞的易患因素，尤其是临床中常见因素 强易患因素（下肢骨折，3个月内因心力衰竭、房颤或房扑入院，髋关节或膝关节置换术，严重创伤，3月内发生过心肌梗死，既往VTE，脊髓损伤） 中等易患因素（膝关节镜手术，自身免疫疾病，中心静脉导管，输血，化疗，慢性心力衰竭或呼吸衰竭，应用促红细胞生成因子，激素替代治疗，体外受精，感染（呼吸、泌尿或HIV感染），炎症性肠道疾病，肿瘤，口服避孕药，卒中瘫痪，产后，浅静脉血栓，易栓症） 弱易患因素（卧床>3d，糖尿病，高血压，久坐不动，年龄增长，腹腔镜手术，肥胖，妊娠，静脉曲张） 4.肺栓塞的病理生理 肺栓塞对肺循环、心脏及体循环的影响，从而导致呼吸循环功能发生变化。
5.重点讲解肺栓塞的诊断 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020）中指出，肺栓塞的诊断应遵循“三步”策略。 5.1肺栓塞的临床表现（缺乏特异性） 症状：突然发生的呼吸困难（50%）、胸痛、晕厥或咯血等，应高度怀疑PE 体征：呼吸频率增加、心率加快、血压下降、发绀、颈静脉充盈、单侧肢体肿胀 5.2肺栓塞的辅助检查 D-D二聚体，心电图，胸片，静脉加压超声 (CUS)，经食道心脏超声（TEE），肺动脉CT血管造影（CTPA，金标准），肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)，CT扫描 5.3围麻醉期肺栓塞的诊断 存在发生PE的易患因素 术中突然出现的血压下降或心搏骤停（排除外科、麻醉因素，如大失血、过敏性休克、张力性气胸、迷走反射） 发绀、氧饱和度下降 PETCO2 和血气分析（PETCO2降低，PaO2降低，PaCO2升高，P(A-a)O2升高 ） 心电图：V1-V4、 Ⅱ、 Ⅲ、aVF的ST 段压低和T波倒置，SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置） 超声：右心室扩张，栓子，肺动脉主干血栓 6.肺栓塞的治疗 多学科协作 血流动力学及呼吸支持 抗凝 溶栓 外科血栓清除 经皮导管介入治疗 静脉滤器 介绍可疑高危PE患者诊断流程图
强调以前肺栓塞发生后的高死亡率，而随着医学技术的发展，多学科协作，其诊断率有所提高，死亡率有所改善。 作为麻醉医生肺栓塞确诊后如何处理:请求多学科协助；维持生命体征平稳；积极配合下一步治疗。 结合病例，提问患者目前考虑什么？讲述患者后期处理及预后。 四、动脉系统栓塞（脑栓塞） 1.脑栓塞定义：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血脑组织缺血坏死脑功能障碍。围术期严重而少见的并发症。 发生率： 0.08%-2.9% 常见于颈内动脉系统，大脑中动脉最常见 2.脑栓塞病因 心源性：最常见（60-75%），房颤、风湿性心瓣膜病、心内膜炎、心肌梗死、心脏手术 血管源性：动脉瘤或人工血管内的栓子，斑块脱落，静脉栓子（卵圆孔未闭） 医源性：异物 3.脑栓塞的临床表现 与栓塞的部位有关 大脑中动脉（偏瘫、失语、偏身感觉异常……） 椎基底动脉（眩晕、昏迷、复视、共济失调……） 大脑后动脉（偏盲……） 4.脑栓塞的诊断 瓣膜病、房颤、心肌梗死等病史 骤然出现意识、感觉、肌力等症状 体格检查 辅助检查：超声多普勒，动脉造影，血管成像（CTA、MRA） 病例一: 患者张xx，男，65岁，以“反复左腰腹部疼痛20余天”为主诉入院，拟全身麻醉下行经腹腔镜左肾切除术。患者既往房颤病史20余年，未规律服用抗凝剂；高血压病史10余年，自诉规律服药，控制可。术前检查：ECG：房颤，HR 85bpm；心超：左室舒张功能减低，EF 67%。患者术中平稳，手术结束后送入PACU。半小时后呼吸意识恢复，拔出气管导管，但患者嗜睡。继续观察半小时，患者呼之能应，但仍嗜睡，检查病理征（-），左侧肢体肌力减弱。
五、防治原则 总体原则：预防为主，早发现，早诊断，早治疗 详细询问患者病史，判别患者有无发生栓塞高危因素 完善相关检查，请相关科室会诊处理 积极治疗原发疾病 对高危患者，如无抗凝禁忌，术前应常规抗凝 已确诊深静脉血栓者，安置静脉滤器 气压治疗 慎用止血药
六、总结 本次课围绕典型病例，运用多媒体、相关病例、医学图片资料等辅助手段，以临床诊疗路径为导向，系统讲解栓塞的定义、分类，重点讲述脑栓塞及肺栓塞的临床表现、诊断、治疗，以培养学生良好的临床思维能力。 |
介绍强调术前评估的重要性
通过对易患因素的讲解，让学生对围术期患者可能存在的风险加强识别，从而加强术前管理，减少围术期并发症
通过围术期肺栓塞的诊断，强调密切监测患者生命体征的重要性
在这次的新冠肺炎救治过程中，出现了 “插管小分队”，“ECMO”小分队等，这体现了多学科协作的重要性，也体现了大家不为生死，勇冲一线的精神，为新冠肺炎的抗战胜利贡献自己的力量。
最关键提醒：作为一名医生，应增强肺栓塞的意识，密切关注患者生命体征，早发现、早诊断，改善患者预后。 | 共2min 以1个实际临床病例导入， PPT展示患者病情变化过程，模拟临床麻醉中的具体过程，并以病例为线索贯穿整个讲课内容，启发学生思考。
共3min 以动画及图片形式阐述栓塞的定义及分类
共25min 阐述肺栓塞的定义及类型，其中最常见的为肺血栓栓塞。
熟悉肺栓塞的流行病学特点
了解肺栓塞的易患因素
根据示意图阐述肺栓塞的病理生理，这与后面临床症状、体征及辅助检查相关 ，便于学生理解。
讲解肺栓塞的诊断，临床表现缺乏特异性，常见辅助检查，诊断金标准肺动脉CT血管造影。
重点阐述围麻醉期肺栓塞的诊断要点：存在易患因素，临床表现, PETCO2下降，血气分析改变，心电图表现，超声表现。
阐述2020年指南中肺栓塞的治疗
讲述作为一名麻醉医生，发现患者术中发生肺栓塞时，如何处理
结合病例，讲解此患者发生可疑肺栓塞后，我们的后期处理及预后
共8min 阐述脑栓塞的定义及常见部位。 介绍脑栓塞的病因诊断及治疗。
阐述脑栓塞的临床表现和诊断
插入临床病例，结合病例讲解该患者的病因、临床表现，提出问题：此患者目前考虑诊断？下一步应该进行何种手检查？ 讲解临床工作中此患者的后续处理。
讲解栓塞的防治原则。
1min 对本节课内容做一个简单总结。 | |
思考题： (1) 针对引言中2例患者的术前检查，我们围术期分别应该注意哪些方面？
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科主任及教研室主任审核签字：
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