课程名称

麻醉学

授课题目

示教：局部麻醉、全身麻醉（PBL教学）

授课教师

傅瑞丽，段晨阳，肖晓丽，陈杰，陈海，窦勇

授课对象

2020级临床医学（本科二系、儿科）

学   时

4学时

教   材

《麻醉学》第4版，主编：李文志 姚尚龙，人民卫生出版社，2018

教学目的与要求：

PBL教学是理论课教学的延申和补充，在课堂上教师通过一个剖宫产手术患者发生全脊麻的典型病例完整的给学生展示了硬膜外麻醉严重并发症全脊麻的临床表现和防治措施，以及产科全身麻醉的特点。

教学目标：

让学生掌握椎管内麻醉并发症的防治措施、局麻药中毒反应的临床表现和防治措施，掌握全身麻醉的概念和并发症，熟悉局部麻醉的分类、局麻药的种类和椎管内麻醉的操作。

教学要求：

     1.了解局麻药和全麻药物的性能特点，以及全麻常见气道工具。

2.熟悉局部麻醉的分类和椎管内麻醉的操作；

3.掌握椎管内麻醉的并发症防治措施、局麻药中毒反应的临床表现和防治措施、全麻的概念及其并发症。

思政目标：

树立学生对病患的责任心和爱心，培养学生救死扶伤的使命感，激发学习动力。

教学重点：

1. 椎管内麻醉并发症的防治
2. 局麻药中毒反应的临床表现和防治措施

3.全身麻醉的基本概念

教学难点：

１.局麻药物的性能特点和全麻药物的特点

２.椎管内麻醉的并发症及其防治

3．全身麻醉的并发症及其防治

外语要求：

Regional anesthesia, Spinal anesthesia, Epidural anesthesia, Minimum alveolar concentration(MAC)

教学方法、辅助手段：

教学方法：本次课程为线下中文教学，PBL课程，结合视频和教具物品展示，以学生讨论为主题，教师充当教练角色引导讨论，适度参与，把握课堂进度和讨论方向。

辅助手段：充分利用网络教学平台的媒介作用。

参考资料：《麻醉学》第4版，主编：李文志 姚尚龙，人民卫生出版社，2018

教学内容、方法

课程思政

时间分配

一、课前准备

提前至少一周通过网络教学平台发布调查问卷和病例并布置任务。学生提前分组讨论，查阅文献，制作PPT。

1、             局部麻醉调查问卷

2、全身麻醉调查问卷

3、PBL病例

  患者，女，25岁，165cm，70kg，因“G2P039周孕，腹痛伴阴道流血2小时”急诊入院。入院诊断G2P038周待产。患者既往体健，无特殊病史。入院急查血图，凝血象，电解质等无异常，患者有顺产指针，拟阴道试产。患者宫口开3厘米时要求行无痛分娩。拟于硬膜外麻醉下行无痛分娩。麻醉操作前，生命体征：呼吸19次/分，血压130/72mmHg，窦性心律，心率84次/分，SpO2 97%。左侧卧位下行于L2/3间隙穿刺，穿刺有明显的黄韧带突破感和落空感，提示穿刺成功。随后在硬膜外腔向头侧置管4cm，注入1%利多卡因5ml。平卧10分钟后，测麻醉平面在T11-L1。BP 110/65mmHg、心率90次/分。观察20分钟后，患者生命体征平稳，连接硬膜外镇痛泵。随后患者因阴道试产失败，拟行剖宫产术，入手术室时呼吸20次/分，血压128/71mmHg，心率88次/分，S P O2 99%。麻醉医师与硬膜外腔注入2%利多卡因10ml，且迅速注入。5分钟后患者表情烦躁不安、呼吸费劲、呼之应答极少 , 随后意识不清。立即面罩吸氧，快速补液。测BP 75/46mmHg、心率51次/分、SpO2降至83%。迅速气管插管行机械通气，静脉注射麻黄碱等，加快输液速度，血压逐渐上升至90~115/60~70mmHg，心率和血氧保持平稳状态；同时行剖宫产术取出胎儿。术中一直应用升压药物和静脉补液，维持血压在90-129/69-78mmHg。手术结束后，患者神志逐渐清醒，自主呼吸恢复但潮气量不够，随后带气管导管送到ICU。次日回访各项指标恢复正常，气管导管拔出，无明显不适。

   问题：1.这例患者发生了什么问题？分析原因？     

2.这种并发症的处理原则是什么？     

3.在临床当中应该如何预防这种并发症？     

        4.产科全身麻醉的注意事项有哪些？

二、视频学习（55min）

1.椎管内穿刺操作视频学习

2.全身麻醉的实施视频学习

3.喉罩置入视频学习

4.气管拔管术视频学习

5.小结

三、病例回顾 + 小组PPT汇报（20min）

每个班分为三个小组，每组派一名代表汇报PPT，时间五分钟，汇报中必须解答上面提出来的五个问题。每组汇报完毕本组中对小组讨论结果持不同意见的同学可提出自己的观点。其他组同学和老师听汇报同时记录下自己的问题。最后教师针对病例分析总结。

问题1 .这例患者发生了什么问题？分析原因？  

答案：1、患者存在硬膜外分娩镇痛并置管，同时存在转移至手术间过程，即存在潜在的硬膜外导管误入蛛网膜下腔的风险。

2、存在明显的体位变动时应该按照常规硬膜外阻滞的完整流程进行 ，不能省略“试验剂量”。

硬膜外阻滞标准过程：实验剂量（2%利多卡因3-5mL）>>>追加剂量（根据手术要求和患者情况确定） >>>维持剂量（作用减退时，给予1/3-1/2的[实验剂量+追加剂量]）

3、孕晚期硬膜外间隙静脉呈怒张状态，可使硬脊膜外隙变小，应该减速减量。

4、临床表现：硬膜外腔注入2%利多卡因10ml，且迅速注入，注药后数分钟低血压、呼吸抑制。

问题2这种并发症的处理原则是什么？     

答案：1、维持病人呼吸和循环功能，如果患者神志消失，应行气管插管和机械通气。——A+B

2、加速输液，必要时给予血管活性药升高血压。 ——C

3、如出现心搏骤停，应立即进行心肺复苏。 ——CPR

问题3在临床当中应该如何预防这种并发症？   

答案：1、预防穿破硬膜

硬膜外阻滞是一种盲探性穿刺，所以要求熟悉有关椎管解剖，操作应轻巧从容；

用具应仔细挑选，弃掉不合用的穿刺针及过硬的导管。

对于那些多次接受硬膜外阻滞、硬膜外间隙有粘连者或脊柱畸形有穿刺困难者，不宜反复穿刺以免穿破硬膜。

老年人、小儿的硬膜穿破率比青壮年高，所以穿刺时尤其要小心。

一旦穿破硬膜，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞。

穿刺点在腰2以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地实行脊麻。

2、试验剂量的应用

强调注入全量局麻药前先注入试验剂量，观察5~10分钟有无脊麻表现；改变体位后若须再次注药也应再次注入试验剂量。

首次试验剂量不应大于3~5ml。

麻醉中若病人发生躁动可能使导管移位而刺入蛛网膜下腔。有报道硬膜外阻滞开始时为正常的阶段性阻滞，以后再次注药是出现全脊麻，经导管抽出脑脊液，说明在麻醉维持期间导管还会穿破硬膜进入蛛网膜下腔。

问题4产科全身麻醉的注意事项有哪些？

答案：1、产妇主要生理特点

（1）产妇都应作为困难气道对待：

足孕产妇体内水分储留，悬雍垂肿大，咽喉部水肿，易导致喉镜置入困难

孕妇体重增加，脂肪堆积于颈部和面部，易导致声门暴露困难

（2）产妇都应作为饱胃对待：

孕妇腹内压较高，胃内压增加且胃和食道连接角度发生变化，喷门括约肌松弛，胃肠张力降低，胃排空延迟，易发生反流呕吐，吸入性肺炎是产科全麻并发症和死亡的重要原因，严重时会导致缺氧性心脏骤停。（严格禁食禁饮、诱导前服用抗酸药、麻醉诱导期间避免过度正压通气，同步施行环状软骨压迫以闭锁食管）

（3）孕妇更易发生低氧血症：

血容量增加，血液稀释，储氧能力的减少；基础代谢率增加（10%），氧耗增加；

2、注意事项

（1）警惕困难气道、困难插管。

（2）预防返流误吸

（3）避免过度通气

（4）全麻用药：注意对胎儿的影响（肌松药不易透过胎盘；芬太尼可迅速透过胎盘，需要在胎儿娩出后使用）；注意对子宫收缩的影响（吸入麻醉药）。

常用经典麻醉药为硫喷妥钠，现在丙泊酚常用；镇痛药瑞芬太尼时间短消除快。

三、     随堂病例分组讨论（15min）

设置随堂病例，并分组开放性讨论，让学生鉴别全脊麻和局麻药中毒反应的不同临床表现和防治措施。

患者女，28岁，拟于连续硬膜外麻醉下行“子宫下段剖宫产术”实验室检查：血图及凝血大致正常 心电图：大致正常，入室：心率98次/分，血压132/78mmHg，脉氧98%，呼吸22次/分，侧卧位下行L2-3硬膜外穿刺，回抽有鲜血，更换为L1-2间隙穿刺，穿刺过程顺利，硬膜外置管后反复回抽无血液，给与2%利多卡因5ml试探剂量，观察5min后无异常，测麻醉平面T12-S，再次硬膜外迅速推注2%利多卡因10ml，5min后患者诉耳鸣，头痛，随之四肢抽搐，意识丧失，心率增快155次/分，血压156/101mmHg，脉氧90%。

问题：

1、该病人在手术麻醉时发生了什么问题？可能的原因是什么？

答案：该患者为局麻药中毒，因为局麻药可阻滞机体电压门控钠通道，影响动作电位的传导，因此局麻药具有全身毒性，当血液中局麻药浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，主要累及中枢神经系统和心血管系统。该名产科患者在第二次硬膜外追加2%利多卡因10ml后随即出现耳鸣、头痛、四肢抽搐及意识消失，即表现为中枢神经系统毒性反应，且合并心率增快、血压升高，即表现为心血管系统毒性反应，心血管系统毒性反应初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起心动过速和高血压，如果不及时处理，晚期由局麻药的直接作用，会使心肌收缩力减弱，心排出量减少，心律失常，血压下降，当局麻药血药浓度极高时，可出现周围血管广泛扩张，心脏传导阻滞，心率减慢甚至心搏骤停。

产妇硬膜外静脉丛呈怒张状态，L2-3硬膜外穿刺时回抽有鲜血，L1-2硬膜外穿刺顺利，给与试探剂量时，未发现异常，当第二次追加硬膜外的局麻药时未回抽，且为了麻醉平面的扩散，推注速度较快压力较高，第二次追加的局麻药可能进入怒张的硬膜外静脉丛，造成局麻药中毒                  

 2、该如何抢救？

（1）立即呼叫上级医师，寻求帮助

（2）面罩加压给氧，防止缺氧

（3）20%脂肪乳1.5ml/kg，考虑到产科患者，胎儿未娩出前未给与咪达唑仑控制抽搐

（4）立即行桡动脉穿刺置管，连续监测有创动脉血压，维持循环稳定，防止心律失常

（5）产科大夫迅速手术，取出胎儿，有资质的助产士或儿科大夫，注意新生儿的生命体征

（6）胎儿娩出后，根据产妇的状态再决定是否更改麻醉方式

重点：若处理过程中，产妇呼吸循环不稳定，立即更改为气管插管全身麻醉，控制呼吸控制循环！

3、如何避免该问题？

（1）重视麻醉前的准备，虽然为椎管内麻醉，也要备好麻醉机、通气设备、吸引器、血管活性药物以应对患者突发情况

（2）对患者进行充分的评估，该名患者为产科患者，产科患者孕晚期硬膜外静脉丛怒张，警惕局麻药直接入血，且产科患者孕晚期血容量极具增加，易合并稀释性低蛋白血症，导致局麻药的降解速率降低。（3）连续常规监测生命体征

（4）控制局麻药剂量和注意操作技术，每次注入局麻药以前都要回抽，看是否有血液或脑脊液等流出，间隔给药，注意给药速度

（5）警惕毒性反应的先兆体征，局麻药中毒初期可能仅有耳鸣、眩晕、口周麻木等不适，及时发现，及时处理

四、     课堂答疑（20min）

该环节，教师通过课前调查问卷的回收情况，对的大部分学生仍然存在的关于局部麻醉和全身麻醉理论教学的疑问进行答疑。

五、 教具展示及气管插管操作（40min）

1. 实物展示椎管内穿刺操作所需的耗材工具和全身麻醉常用的气道管理工具。

2. 模型气管插管操作演示及练习

通过PBL病例分析，让学生学会换位思考，体会患者的情绪和心理，树立责任心和爱心

通过不同病例让学生学会鉴别诊断，激发学习兴趣，同时增强责任心和使命感

通过实物讲解常用的麻醉器具，可以激发学生学习兴趣

通过模型讲解并演示气管插管，可以增强学生学习兴趣

30min

7min

8min

8min

2min

PBL汇报：10min

互动讨论：10min

互动讨论10min，总结5min

问卷答疑20min

结合实物讲解不同物品性能特点15min

结合模型进行气管插管的实际操作（25min）

科主任及教研室主任审核签字：