一、本节课的内容大纲要求

（一）目的要求

1. 通过本课程的学习掌握与椎管内麻醉相关的重要解剖结构和椎管内麻醉的适应症、禁忌症和并发症

2. 熟悉椎管内麻醉的穿刺要点

3. 了解腰麻与硬膜外阻滞联合麻醉

（二）主要内容

1、椎管内麻醉的定义、与麻醉相关的解剖

2、蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞的适应症、禁忌症和并发症

3、椎管内麻醉穿刺要点和平面调节

（三）重点、难点

1、重点：蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞的适应症、禁忌症和并发症        2、难点：与椎管内麻醉相关的重要解剖结构和椎管内麻醉平面的调节

二、根据课前线上预习的问卷调查结果：同学们主要对椎管的解剖、蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞的区别以及适应症和禁忌症觉得理解比较困难，针对上述问题我将主要从椎管的解剖的角度为大家解除迷惑。同学记住临床问题都是可以从基础医学（解剖、病理、生理、药理等）找到答案的。所以我们一定不能忽略基础知识的学习，一定要用基础来指导临床，将基础与临床相结合起来，才能促进医学的发展，最终更好地为患者服务。

三、接下来我们先介绍一下椎管内麻醉的概述

(一)椎管被硬膜分为内外两个主要的腔隙即蛛网膜下腔和硬膜外腔

（二）椎管内麻醉是指将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，暂时使脊神经根传导受到阻滞，进而使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。

根据局部麻醉药物注入的腔隙不同，可以将椎管内麻醉分为

蛛网膜下隙阻滞（又名脊麻或腰麻）和硬脊膜外隙阻滞（又名硬膜外麻醉，含骶管阻滞）

蛛网膜下隙阻滞是指将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔，暂时使脊神经根传导受到阻滞，进而使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用。

硬脊膜外隙阻滞是指将局麻药注入硬膜外腔，暂时使脊神经根传导受到阻滞，进而使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用。

在上述概念中我们要注意以下两点：（1）两种麻醉方式都是暂时使脊神经根传导受到阻滞，而不是永久阻滞（如果是永久阻滞话就是对神经造成永久损伤了）（2）一定要掌握两种麻醉名称的别名，临床上使用别名的时候较多，希望同学不要混淆了（3） 骶管是硬膜外腔在骶尾部的延续，所以骶管麻醉是硬膜外麻醉的一种，属于硬膜外麻醉。

四、接下来我们重点讲述椎管内解剖，同学们一定要仔细听，解剖听懂了，所有的问题就迎刃而解了。

（一）脊柱

1、脊椎分为：7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、5节骶椎（融合成一块）和3-4节尾椎组成

2、四个生理弯曲：颈曲和腰曲向前；胸曲和骶曲向后

注意：仰卧位时C3和L3最高；T5和S4最低

麻醉相关：与药物的扩散方向有关

3、棘突

棘突的走形方向特点：（1）颈椎和腰椎—呈水平状排列（2）胸椎---呈叠瓦状排列

麻醉相关：与穿刺针的穿刺方向有关

4、韧带

由外向内：棘上韧带（坚韧）；棘间韧带（疏松）；黄韧带（最坚韧）

麻醉相关：黄韧带的突破感—进入硬膜外腔

（二）椎管

1、椎孔与椎管：椎孔是每个椎体与椎弓共同构成；椎管是所有椎孔连通呈管状

2、脊髓（重点内容）

位置：脊髓位于椎管内；上端--在枕骨大孔处与延髓相连；下端—终止与脊髓圆锥；成人平对L1-2之间，新生儿下端平对L3/L4椎体

麻醉相关—蛛网膜下隙穿刺避免损伤脊髓

穿刺点：成人L2以下；小儿L3以下

3、脊神经（重点内容）：从脊髓发出，从椎间孔传出分布到外周。共31对；颈神经8对；胸神经12对；腰神经5对；骶神经5对；尾神经1对脊神经体表标志：双乳头连线T4；剑突下端T6；季肋部肋缘T8；脐水平T10；耻骨联合上2-3cmT12；大腿前面L1-3；小腿前面和足背L4-5；大腿和小腿后面S1-5以及肛门会阴区

麻醉相关：与硬膜外穿刺选择棘突间隙有关；与定位麻醉平面有关

4、脊膜：由内向外有三层脊膜：软脊膜、蛛网膜和硬脊膜

5、腔隙（重点内容）

（1）硬膜外腔: 硬脊膜-黄韧带间隙；含静脉丛和脂肪组织；脊神经被硬脊膜包裹

容积100ml,骶管25-30ml；妊娠晚期和老年人变小（麻醉药量需要减少）

麻醉相关：潜在间隙，药物扩散呈节段性；药物扩散不均匀，麻醉不完善；麻醉起效慢、作用不完善

（2）蛛网膜下腔: 蛛网膜-软脊膜间隙；充满CSF；脊神经裸露

麻醉相关：药物与CSF混合扩散呈截断性；药物扩散均匀；麻醉起效快、作用完善

（三）椎管麻醉穿刺路径

1、硬膜外阻滞：皮肤-皮下组织-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔

2、蛛网膜下隙阻滞：皮肤-皮下组织-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下腔

（四）椎管麻醉脊神经阻滞的顺序

1、阻滞顺序：自主神经（血压下降，皮肤发热）→感觉神经（疼痛消失）→运动神经（运动不能）、本体感觉神经（不能感觉肢体的位置）

2、消退顺序与阻滞顺序则相反

五、蛛网膜下隙阻滞

（一）适应症

1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、

膀胱手术、子宫及附件手术等

2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等

3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等

（二）禁忌症

1、休克2、腹内压明显增高者3、急性心力衰竭或冠心病发作4、中枢神经系统疾病5、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人

6、凝血功能障碍的患者7、全身性严重感染及穿刺部位有感染8、脊柱外伤或结核或明显要被痛病史或脊柱严重畸形

注意：1、不管任何阶段的休克早期或晚期就不能用腰麻。临床举例：休克早期的宫外孕患者因原则腰麻，腰麻穿刺结束后翻身摆放体位时血压骤然下降，心跳骤停2、腹内压明显增高的患者：大量腹水，巨大肿瘤等3、注意不稳定心绞痛和急性心力衰竭的患者禁忌腰麻

（三）常用药物

1、轻比重：麻醉平面不易控制，少用

2、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定→很少采用

3、重比重：加适当量葡萄糖（5%-10%）→ρ>1.020

效果确切，范围易于调整，最为常用

临床常用药物：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因

脑脊液比重为1.003-1.009

（四）阻滞平面的调节

阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限

1、          穿刺间隙（主要因素）①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，

T5最低②L2-3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高

③L3-4或L4-5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉平面偏低

④腹部手术→易选L2-3；下肢及会阴肛门手术→L3-4以下

2、          病人体位和局麻药的比重：重比重向低处流，轻比重液向高处流；注药后应在5-10 min之内调节体位

3、          注药速度

4、          针口方向：向头侧，麻醉平面易升高；向尾侧，麻醉平面易降低

5、          身高、

6、          局麻药的剂量大小

注意强调：通过在穿刺间隙确定后，主要通过药物的比重和体位来调节麻醉平面

（五）并发症

1、术中并发症：血压下降、心率减慢、呼吸抑制和恶心呕吐

2、术后并发症：腰麻后头痛（最常见）、尿潴留、腰麻后神经并发症

（1）脑神经受累（2）假性脑脊膜炎（3）粘连性蛛网膜炎（4）马尾神经综合征

同学们重点掌握腰麻后头痛

1、发生率：最常见脊麻并发症；发生率3-30%

2、原因：低颅压性头痛

3、表现:（1）腰麻后1-3天（2）常于第一次抬头、直立、离床活动时突然出现（3）受体位影响，直立位(抬头、坐起)加重，平卧则好转

（4）搏动性疼痛多枕部、顶部或额部（5）75%持续4天，甚至更长

4、预防措施：（1）术前切忌暗示（2）25-26G穿刺针（3）操作注意事项，无菌操作（4）术中及时纠正低血压（5）麻醉后仰卧位、足够睡眠

5、治疗（1）轻微：卧床2-3天即自行消失（2）中度：硬膜外充填血疗法自体血10ml；右旋糖酐15-30ml（3）严重：平卧或头低位；每日输液2000-3000ml；镇静药或小量镇痛药

六、硬脊膜外隙阻滞

（一）适应症：1、颈部2、上肢3、胸部4、上腹部5、下腹部6、盆部7、肛门与会阴8、下肢手术

（二）禁忌症

1、相对禁忌症（1）严重贫血（2）高血压（3）心脏代偿功能不良

（4）呼吸困难

2、绝对禁忌症（1）脊柱畸形（2）穿刺部位有感染（3）全身性严重感染（4）凝血机制异常（5）严重休克（6）腹内压较高（7）CNS疾病

注意强调：禁忌症中严重休克，休克早期病人一般情况较好时可以选择硬膜外麻醉。

（三）穿刺点的选择：手术切口中点所对应的脊神经节段的棘突间隙

注意强调：阑尾炎、胆囊炎、肾切除手术切口位置，让学生判断穿刺

棘突间隙

（四）定位：C7：颈部最大突起；T3：两侧肩胛冈连线；T7：两侧肩甲角连线（4）髂后上棘最高点连线与脊柱相交为L4棘突或L3-4椎间隙

（五）进入硬膜外间隙的确定方法：1、突破黄韧带阻力突然消失2、负压现象（1）空气气泡压缩（2）悬滴实验

（六）注药方式1、单次给药2、导管内持续给药

导管内注药注意事项：1、试验剂量：3-5ml

目的：（1）确定是否进入蛛网膜下隙（2）确定是否进入血管（3）确定患者对该局麻药的耐受性（4）确定阻滞平面范围以决定第二次给药容量

2、第二次给药：注入试验剂量后5-10min（根据实验剂量的平面范围）

3、追加剂量（1）时间：局麻药的阻滞作用开始减退（2）剂量：一般为首次总量（试验剂量+第二次给药）的1／2—1／3

（七）影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素

1、穿刺部位(主要因素) 2、导管的位置和方向3、药物容量和注药速度4、病人的情况5、体位很少影响

强调：在穿刺部位固定后，药物的容积是主要影响平面的因素

（八）并发症

1、术中并发症（1）穿破硬膜（2）全脊髓麻醉（3）局麻药毒性反应（4）血压下降（5）呼吸抑制（6）恶心、呕吐

2、术后并发症（1）神经损伤（2）硬膜外血肿（3）脊髓前动脉综合征（4）硬膜外脓肿（5）导管拔出困难或折断

七、小结：硬膜外麻醉和蛛网膜下隙麻醉的区别

八、互动环节：询问学生是否还有不清楚或迷惑的地方，给予解答

九、课堂随堂测试

1、硬膜外麻醉和蛛网膜下隙麻醉穿刺路径

2、硬膜外麻醉和蛛网膜下隙麻醉的主要区别点

3、硬膜外麻醉和蛛网膜下隙麻醉在适应症和禁忌症上又什么共同点和不同点