一、 高血压性视网膜病变
病例1:男性，55岁，主因“双眼视力无痛性下降半年余”入院，既往史：发现高血压5年，血压波动较大，未规律服药。眼部查体：双眼视力0.2，晶体轻微混浊，眼底动脉血管变细，视网膜散在点片状出血，后极部见星芒状渗出及棉绒斑，黄斑水肿。
血压：155/100mmHg
诊断？
分期？
高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。
分为原发性和继发性高血压性视网膜病变。
1.原发性高血压: 70%有眼底改变。
与年龄、血压升高程度、病程长短有关
视网膜动脉对高血压的反应是血管痉挛、变窄、血管壁增厚，严重时出现渗出、出血和棉绒斑。
Keith-wagener四级分类法（高血压视网膜病变分级）:
Ⅰ级为视网膜动脉功能性狭窄有轻度硬化表现
Ⅱ级为视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征病理性改变
Ⅲ级为视网膜动脉明显硬化狭窄收缩，并有出血，渗出等高血压视网膜病变
Ⅳ级为视网膜病变加重，合并有视乳头水肿
2.高血压急症和亚急性高血压:
在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（超过180/120mmHg），伴有进行性心脑肾等重要靶器官功能不全的表现
最主要的改变是视盘水肿、视网膜出血和硬性渗出.
3.继发性高血压:
某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。
除高血压视网膜病变外，还可以出现视网膜静脉阻塞、缺血性视网膜病变、视网膜动脉阻塞和渗出性视网膜脱离等。
二、 糖尿病视网膜病变
1、病例2：患者：罗某某 性别：女 年龄：64岁
主诉：发现血糖升高13年，右眼视力下降半月，口干、多饮、乏力3天
现病史：未规律监测血糖、控制饮食，使用胰岛素控制血糖，1周前自行停药
个人史：无特殊
家族史：其姐姐患糖尿病
专科检查：右眼0.4，左眼0.6，双眼角膜明，晶体中度混浊，眼底视网膜见散在出血点，微血管瘤及黄白色点状渗出。眼压：右眼16mmHg，左眼17mmHg。
诊断：双眼糖尿病视网膜病变、双眼糖尿病性白内障、2型糖尿病
问题：什么是糖尿病视网膜病变？分期？黄斑水肿分级？治疗？
2、糖尿病引起的眼部并发症包括糖尿病视网膜病变、白内障、晶体屈光度变化、虹膜睫状体炎、虹膜红变、新生血管性青光眼等。
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病微血管病变中最重要的表现，也是糖尿病的严重并发症之一。
3、糖尿病视网膜病变(DRP)的分期（国际）
建议的疾病严重程度 | 散瞳下检影镜可观察的发现 | |
Ⅰ期 | 无明显视网膜病变 | 无异常 |
Ⅱ期 | 轻度非增生性DRP | 仅有微动脉瘤 |
Ⅲ期 | 中度非增生性DRP | 比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻 |
Ⅳ期 | 重度非增生性DRP | ① 有以下任一，但无增生性病变的体征 ② 4个象限每个都有20个以上的视网膜内出血 ③ 2个以上象限有确定的静脉串珠状改变 ④ 1个以上象限有明显的视网膜微循环异常 |
Ⅴ期 | 增生性DRP | 以下一种或更多：新生血管，玻璃体积血，视网膜前出血 |
4、糖尿病视网膜病变(DRP)的分期（国内）
级别 | 眼底检查所见 | |
单纯性 | Ⅰ期 | 有微动脉瘤或并有小出血点 （+）较少，易数；（++）较多，不易数 |
Ⅱ期 | 有黄白色硬性渗出及出血斑 （+）较少，易数；（++）较多，不易数 | |
Ⅲ期 | 有白色“软性渗出”或并有出血斑 （+）较少，易数；（++）较多，不易数 | |
增生性 | Ⅳ期 | 眼底有新生血管或并有玻璃体积血 |
Ⅴ期 | 眼底有新生血管和纤维增生 | |
Ⅵ期 | 眼底有新生血管和纤维增生，并发现视网膜脱离 | |
5、糖尿病性黄斑水肿分级：
无明显糖尿病性黄斑水肿：后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出
轻度糖尿病性黄斑水肿：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心
中度糖尿病性黄斑水肿：视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心
重度糖尿病性黄斑水肿：视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心
6、流行病学：
根据国际糖尿病协会（International Diabetes Federation，IDF) 2013年发布的数据，称全世界共有3.82亿糖尿病患者，且处于持续增长中，至2035年可达到5.92亿。
中国拥有世界最多的糖尿病患者。
初步估计，中国18岁以上的成人中有11.6%为糖尿病患者，即约 1.14亿。
这其中，有5000万为糖尿病视网膜病变患者。
糖尿病视网膜病变患者的致盲率是普通人的25倍。
糖尿病视网膜病变是成人最常见的可预防性致盲原因.
7、病理生理：高血糖→周细胞损害→血视网膜屏障破坏→血管闭塞→无灌注区形成→水肿、新生血管、出血→增殖膜形成、视网膜脱离、虹膜红变、新生血管性青光眼。
8、诊断：病史、临床表现、辅助检查：OCT，FFA等
9、治疗：
（1）激光治疗
局灶或焦点光凝：直接封闭单个或成簇的微血管瘤引起的渗漏，或由一小段毛细血管引起的渗漏，或由视网膜内微血管异常（IRMA）所引起的渗漏；
格状光凝：主要用于治疗黄斑弥漫性渗漏引起的水肿。
全视网膜光凝：适用于增生前期和增生期患者
象限性光凝：早期PDR患者如病情较轻，仅一个象限有小的新生血管，也可作象限性光凝，但治疗后应严密观察随访，如有恶化应及时行全视网膜光凝。
玻璃体切除加光凝：有较多玻璃体积血、或发生视网膜脱离、或有大面积增生膜或粗大的增生条索（尤其是跨过后极部）的PDR患者，可先行玻璃体切除术，在术中行光凝治疗，术后可补充光凝。
（2）手术治疗：手术指征包括：不易吸收的玻璃体积血、合并视网膜裂孔、视盘及其周围视网膜受到牵拉、黄斑牵引、浓密的黄斑前出血、进行性纤维血管增生、持久的临床上明显的黄斑水肿或伴有脂性渗出
（3）药物治疗：玻璃体腔药物注射抗VEGF(vascular endothelial growth factor) ；激素治疗：包括玻璃体腔注射激素；改善微循环的治疗：羟苯磺酸钙、复方血栓通等；控制好血糖
三、血液病
1、为造血系统的恶性肿瘤，其主要表现为异常的白细胞及其幼稚细胞失控性异常增生，导致外周血液中白细胞发生质和量的变化。
2、眼部表现为：
（1）视网膜静脉迂曲扩张及微血管瘤形成
（2）视网膜水肿、渗出及出血，有典型的Roth斑（渗出多为圆形或椭圆形白点状，单独存在或位于出血斑中央，称Roth斑）
（3）白细胞浸润眼眶组织出现眼球突出（眶绿色瘤），波及视神经时可导致失明
四、眼与儿科病
早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)未完全血管化的视网膜对氧产生血管收缩和血管增生而引起毛细血管内皮细胞损伤,血管闭塞,刺激纤维血管组织增生.孕期34周以下,出生体重小于1500g,生后吸氧史.
临床表现：
1. 急性活动期 视网膜分为3区
Ⅰ区：以视盘为中心，以视盘到黄斑中心凹距离的2倍为半径的圆内区域，ROP发生在该区者最严重。
Ⅱ区：Ⅰ区以外，以视盘到鼻侧锯齿缘距离为半径的环形区域。
Ⅲ区：Ⅱ区以外的颞侧半月形区域，是ROP最高发的区域。
分期：分5期，
Ⅰ期：视网膜后极部有血管区与周边部无血管区之间出现一条白色平坦的分界线。
Ⅱ期：分界线变宽、增高，形成嵴形隆起。
Ⅲ期：新生血管长入嵴上。
Ⅳ期：部分视网膜脱离。ⅣA为脱离未累及黄斑，ⅣB为脱离累及黄斑。
Ⅴ期：视网膜全脱离
2. 退行期
嵴上血管往前面无血管区继续生长为正常视网膜毛细血管，嵴逐渐消退，周边视网膜逐渐透明
3. 瘢痕期
诊断要点：活动性病变消失时残留之不可逆性变化的时期
对胎龄＜32周，出生体重＜2000g，并有吸高浓度氧史的早产儿均应考虑早产儿视网膜病变。
首次检查应在出生后4-6周或矫正胎龄31-32周
治疗：早期发现、及时治疗阈值ROP是治疗本病的原则。目前国际上仍以手术治疗为主（如:冷凝治疗、激光光凝治疗、巩膜环扎术、玻璃体腔注药术、玻璃体切除手术等），亦发展了一些内科治疗（阈值前ROP的补氧治疗、新生血管抑制剂）。目前ROP尚无根本性治疗手段，主要在预防，首先应控制早产儿用氧时间，尽量短期使用
五、妇产科病的眼部表现
1、妊娠高血压综合征（pregnancy induced hypertension , PIH）主要发生在妊娠后3个月，临床上以高血压、水肿与蛋白尿为其特征。
2、临床表现：
眼睑及结膜水肿
球结膜小血管弯曲呈蛇状
并有贫血表现
眼底与急性高血压性视网膜病变相同，视网膜血管痉挛，变细狭窄，有水肿、出血及棉絮斑样渗出
眼底血管荧光造影可见血管周围及视乳头毛细血管荧光渗漏
3、预后：一般产后血压恢复正常后，多能自行好转，严重者有后遗症；妊高征出现的早而病变广泛者，胎儿死亡率高，也影响孕妇产后视力，若发生严重视网膜病变时，应建议终止妊娠。
六、与外伤相关的视网膜病变
Purtscher's视网膜病变由急性挤压伤（车祸、地震或分娩）引起的头部和腹部压力突然增加，引起视网膜水肿、出血、棉绒斑、视乳头水肿。
Terson’s综合征是急性颅内出血引起玻璃体出血或视网膜前出血。
Valsalva视网膜病变是由腹压突然升高引起的黄斑毛细血管出血或视网膜前出血。
七、眼与全身性免疫异常
重症肌无力是一种自身免疫肌病，主要损害横纹肌。多发于20～40岁，女性多见，也见于幼儿和小儿。90％病例有眼外肌受累。80％～90％的成人患者眼睑下垂、复视为首发症状。可两眼同时或先后发病，晨起及睡眠后减轻，午后及疲劳时加重。
诊断依据：
受累肌的无力表现具有晨轻、下午或傍晚重，休息后可以恢复，劳动后加重的特点。
作受累肌的反复运动，如闭眼、睁眼，可出现暂时性瘫痪。
对可疑病例可肌注新斯的明0.5～1.0mg,15~30min症状明显缓解。
胸透或胸片了解胸腺情况。
八、HIV感染引起的眼部病变
HIV感染引起的眼部病变包括微血管病变、眼部机会感染、眼部肿瘤、神经性眼部异常。
总结：
本节课程主要是学习全身病和眼病，涉及的内容比较繁杂，重点掌握糖尿病性视网膜病变的临床分期，对其他全身病的眼部表现也要有所了解，重点在于培养学生眼科的临床分析和思维能力。