课程名称

医学影像学

授课题目

腹部浅表超声

授课教师

宫玉萍讲师

授课对象

2022级康复本科

学   时

3学时

教   材

《医学超声影像学》（第二版）（卫生部“十三五”规划教材，姜玉新、冉海涛主编，2016年）

教学

目的

要求

一、知识目标

（一）掌握：乳腺癌和甲状腺癌的二维超声声像图和彩色多普勒血流显像；原发性肝癌的二维超声声像图、彩色多普勒血流显像及超声造影表现。

（二）熟悉：胆囊结石、急性胰腺炎、脾梗死、乳腺纤维腺瘤的二维超声声像图和彩色多普勒血流显像；乳腺BI-RADS分类和甲状腺TI-RADS分类。

（三）了解：腹部及小器官超声检查的临床应用、检查方法及正常超声声像图。

二、能力目标：

（一）分析问题能力：以超声图片整合相关病理学、解剖等知识点，引导学生分析归纳腹部及小器官常见疾病的超声声像图特征。

（二）临床思维能力：以临床病例导入，引导学生思考并分析原发性肝癌和乳腺癌的超声诊断要点。

三、思政目标：

（一）提高共情能力：超声检查前需提醒患者一些注意事项，超声检查过程中注意消除患者紧张情绪，引起学生对患者的同理心，提高学生的共情能力。

（二）提升职业道德：在病例分析教学中融入和谐医患关系的真实事件，表达作为超声医师的职责所在，提升学生的职业道德。

（三）提起科研兴趣：由超声新技术-超声造影，引入重医超声影像学研究所在超声分子成像及治疗领域所取得的研究成果，提起学生的科研兴趣。

课程

思政

设计

思路

教学

重点

难点

一、教学重点

（一）原发性肝癌的二维超声声像图、彩色多普勒血流显像及超声造影表现。

（二）乳腺癌的二维超声声像图和彩色多普勒血流显像。

二、教学难点

（一）肝脏和乳腺良恶性肿瘤的超声诊断与鉴别诊断。

1.难点分析：声像图表现复杂多样，常常存在异病同图和同病异图，学生不易掌握和判断。

2.处理方法：用典型超声图片相互对比的方式直观强化良恶性的差异，结合临床表现特征帮助学生灵活掌握诊断要点。

教学

方法

手段

一、教学方法：

（一）以学生为中心，采用案例式、启发式、提问式教学法，共同分析图像特点、提出问题启发学生思考、引导学生归纳超声诊断要点，激发学生学习积极性。

（二）以教师为主导，通过互动式教学和参与式教学法，引导学生主动思考，培养分析问题、解决问题的能力。

二、教学手段：

以PPT课件为主线，合理配以动画和视频、模型等把课堂讲解与多媒体演示有机结合，将疾病的超声表现特征形象化，并借助网络教学平台、问卷星等现代化手段丰富教学内容。

外语

要求

原发性肝癌hepatocellular carcinoma；急性胰腺炎acute pancreatitis；

乳腺纤维腺瘤breast fibroadenoma；乳腺癌 breast carcinoma

参考

资料

1.《医学超声影像学》（第2版），姜玉新、冉海涛主编；

2.《超声医学》（第6版），周永昌、郭万学主编；

3.《超声诊断学》（腹部及浅表器官第4版），罗燕、卢强主译。

基本内容

思政

元素

融入

辅助手段和

时间分配

【第一学时】

一、课程导入

1、通过一段腹痛患者就诊网络视频，引出超声检查的优势，激发学生学习兴趣：

与CT、MRI、胃镜相比较，超声检查的优势在于操作简单、无辐射、无创伤、无禁忌、可多次重复。

（问题：为什么不是首选CT检查呢？因为CT检查有X线辐射的危害，且CT价格昂贵。）

二、发布学习任务

让学生了解本课程的教学目标，列出需要学生掌握的专业英语单词。

（教学目标：能够准确识别原发性肝癌、胆囊结石、急性胰腺炎、脾梗死、急性阑尾炎、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌、甲状腺癌的超声声像图特征，并对1例肝脏肿瘤和1例乳腺肿瘤进行病例分析。

三、腹部超声检查的主要临床应用

1. 结石、炎症、肿瘤、血管性病变诊断；

2. 超声引导下病变的穿刺活检及介入治疗；

3. 脏器损伤、超声引导下损伤脏器的介入治疗；

4. 肝脏移植术前检查、术中监测及术后评估。

四、小器官超声检查的临床应用

1. 弥漫性、占位性病变的诊断与鉴别诊断；

2. 超声引导下病变的穿刺活检及介入治疗；

3. 病变的术前检查、术中监测及术后评估。

五、肝脏、胆道、胰腺、脾脏的正常解剖结构

六、肝脏、胆道、胰腺、脾脏超声的常用检查方法

1.检查前准备：禁食、禁饮8-12小时，检查前晚清淡饮食；检查前3天避免行胃肠钡餐、胃镜、结肠镜检查，或上述检查2天后。

（观看视频：超声的成像原理。）

探头的选择：腹部脏器通常选用低频凸阵探头，频率为3.0MHz～3.5MHz，肥胖患者可适当降低探头频率以获得更好的穿透力，儿童或较瘦体型患者可适当增加探头频率以获得更佳分辨率。

2.超声造影检查：超声造影技术克服了彩色多普勒超声技术对低流速及低血容量血管显示的缺陷，能够实时显示器官和病变的微循环血流灌注以提高病变的检出率并对病变的良恶性进行鉴别。

（观看视频：超声微泡造影成像。）

3.介入超声：指超声引导下穿刺活检或治疗。超声引导穿刺活检术是指在实时超声影像的监视和引导下利用穿刺活检针对人体靶目标以微创技术获得有效诊断为目的一种诊断性的介入超声技术。介入超声治疗技术包括超声引导囊肿穿刺硬化治疗、浆膜腔积液抽吸及置管引流、脓肿穿刺抽吸及置管引流、经皮经肝胆管置管引流、经皮肾造瘘、肿瘤消融治疗、放射性粒子植入等。

【第二学时】

 一、肝脏的正常超声声像图

 1.二维超声：包膜呈线状高回声，实质呈均匀等回声，血管壁呈线状高回声，血管腔内呈无回声。二维超声观察内容包括肝脏形态、大小、实质回声、肝内管道结构以及韧带等。肝静脉管壁薄且回声弱，肝内胆管与门静脉伴行，约为伴行门静脉的1/3。正常状态下肝内动脉一般难以显示。

2.彩色多普勒血流显像：彩色多普勒观察内容包括肝内门静脉、肝静脉及肝动脉流速及方向等。正常肝内门静脉彩色多普勒显示为入肝血流，脉冲多普勒呈持续性平稳血流频谱，可随心动周期和呼吸运动略有起伏。肝静脉在彩色多普勒上显示为离肝血流，以蓝色为主，血流频谱呈三相波型，与下腔静脉血流相似。

（问题：彩色多普勒血流显像蓝色是否表示静脉？红色是否表示动脉？彩色多普勒血流显像的原理是多普勒效应，当一定频率的声波由声源发射并在介质中传播时，如遇到与声源作相对运动的界面，则其反射声波频率会随界面运动的情况而发生改变，称之为多普勒效应。举例：急救车呼啸朝固定接收者而来，声波频率增加，急救车呼啸离固定接收者而去，声波频率减低。）

（观看视频：多普勒效应。 ）

二、原发性肝癌的病理、超声诊断与鉴别诊断

 1.病理：原发性肝癌按组织学类型分为肝细胞、胆管细胞和肝细胞与胆管细胞混合型肝癌三类，其中肝细胞肝癌最多见，占90%以上。按病理形态来分肝癌分为三型：①块状型：癌结节直径>5cm，其中>10cm者为巨块型，块状型肝癌有膨胀性生长的特点，邻近肝组织和较大的血管、胆管被推移或受压变窄形成假包膜。巨块型肝癌内部多伴出血、坏死；②结节型：癌结节直径≤5cm，可单发或多个，多伴有肝硬化；③弥漫型：癌结节小，呈弥漫性分布，该型肝癌多伴有明显肝硬化，癌结节与周围肝组织境界不清，易与肝硬化混淆。

2.二维超声表现：肝癌结节形态多呈圆形或类圆形，结节内部回声较复杂，大致可分为低回声型、等回声型、高回声型、混合回声型，而以低回声型和混合回声型较多见。块状型：块状型肝癌边界清楚，形态比较规则，周边常有声晕。病灶的内部回声多为混合回声。如果病灶由数个癌结节融合而成则边界不规则，癌肿内部出现“结中结”或“马赛克样”表现。结节型：病灶可单发可多发，回声类型也比较多样，结节型肝癌的边界不及块状型清晰，周边可无声晕。弥漫型：癌结节以不均匀低回声多见，少数为高回声。此型癌肿与周围肝组织边界不清且多伴有明显肝硬化。

3.彩色多普勒血流显像：富血供型较常见，脉冲多普勒可检测到动脉血流，阻力指数>0.6。

4.鉴别诊断：肝血管瘤

肝脏良恶性病变的超声造影表现反映了其自身血流动力学的特性，大多数肝脏血管瘤的特点是动脉相缓慢增强，门脉相和延迟相持续增强，超声造影常见表现为“慢进慢出”。原发性肝癌超声造影多表现为动脉相快速增强，门脉相、延迟相呈低增强。超声造影常见表现为“快进快出”。

三、胆道的正常超声声像图

1.胆囊：胆囊纵切面呈梨形，横切面呈圆形或椭圆形。正常胆囊轮廓清晰，囊壁呈线状高回声，囊腔内呈无回声。

2.胆管：胆管分为肝内胆管和肝外胆管。其纵断面图像表现为位于门静脉前方的管道，与门静脉平行形成双管结构。肝外胆管下段位置较深不易显示，采用探头加压扫查，饮水等方法可提高显示率。成人正常胆总管内径不超过6～8mm。

四、胆道常见疾病的超声表现

1.胆囊结石超声表现：典型胆囊结石具有以下三大特征：胆囊腔内出现强回声，后方伴有声影，随体位改变而移动。

2.胆管结石的超声表现：胆管腔内出现强回声，后方伴有声影，结石近端的胆管因梗阻出现不同程度的扩张。

五、胰腺的正常超声声像图

胰腺横跨于脊柱前方，因此超声扫查以剑突下横切面观察长轴最常用。胰腺内部回声呈均匀的点状等回声。

胰腺前方为肝左叶、胃和小网膜囊，后方呈管状无回声的脾静脉，是识别胰腺的重要标志，脾静脉的后方为肠系膜上动脉、腹主动脉和脊柱。彩色多普勒超声有助于各血管结构的识别。

六、胰腺常见疾病的超声表现

1．急性水肿型胰腺炎超声声像图：轻症胰腺炎以出血和间质水肿为主，早期轻症胰腺炎超声可无明显变化，随着病情进展，胰腺轻度到中度肿大，边界清晰，实质呈低回声，胰周少量积液。

2.急性出血坏死型胰腺炎超声声像图：胰腺明显肿大，边界模糊，因有出血、坏死及坏死后继发性病理变化，内部回声多呈不规则的高回声，分布不均匀，当坏死、液化严重时，胰腺内还可出现片状无回声或低回声区，使整个胰腺呈混合回声。胰腺内、外大量积液，合并胰腺脓肿、肠道积气等。

3.介入超声治疗胰腺假性囊肿：急性胰腺炎发病后2周～4周可在胰腺内（外）形成假性囊肿。典型假性囊肿表现为位于胰腺内部或周围的无回声区，超声引导下的经皮穿刺和置管引流为胰腺假性囊肿提供了一种简便易行、疗效显著的微创治疗途径。

七、脾脏的正常超声声像图

正常脾脏回声呈等回声，相近或略低于肝脏，内部回声分布均匀。

脾脏的径线主要有厚径、长径、宽径三种，其中最常用的是脾脏长径和厚径。长径为脾内上缘至外下缘之间的直线距离，8-12cm；厚径为脾膈面弧度至脾门的切线距离，3-4cm。

八、脾梗死的超声表现

典型表现为脾实质内出现局限性回声减低区，呈楔形，底部宽且朝向膈面，尖部朝向脾门。脾外形无明显增大或变形。随着时间延长，病灶可变大或缩小，内部回声可增多并呈不均条状回声，甚至钙化等改变。彩色多普勒多显示病灶内部无彩色血流。

【第三学时】

 （观看视频：乳腺癌的早发现早诊断早治疗）

一、乳腺的解剖结构

乳腺位于第2～6前肋浅筋膜的浅深二层之间，15-20个腺叶构成，每个腺叶分为若干小叶，腺叶间结缔组织中有与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称乳腺悬韧带或库柏韧带。

二、常用检查方法

1．探头的选择：高频线阵探头。

2．检查方法：放射状扫查、旋转扫查。

三、乳腺的正常超声声像图

高频超声能够清晰显示乳头、皮肤、皮下组织、乳腺腺体、乳腺后间隙、胸壁肌层及肋骨等结构(图10-32)。

皮肤显示为界面反射形成的两条细线状强回声和夹在中间的真皮形成的中等水平回声带。

皮下脂肪层位于皮肤与乳腺腺体层之间，脂肪小叶为低回声，有细线状强回声被膜。Cooper韧带在皮下脂肪层中显示最清晰，表现为中等回声的条索状结构与皮肤相连。

乳腺腺体层，在皮下脂肪层下方，回声比皮下脂肪层强，声像图表现因其内分布的乳腺小叶和导管，以及脂肪、纤维组织的量不同而变化。

胸壁肌层为低回声，内线状高回声为肌纤维束膜回声。肋骨为片状强回声，后方回声衰减。

四、乳腺纤维腺瘤的超声表现

1.灰阶超声

(1)肿块呈圆形、椭圆形或分叶状。

(2)边界清晰，有完整包膜。

(3)内部回声均匀，与乳腺实质相比为低回声，后方无衰减。

(4)肿块可有侧方声影。

(5)与周围组织无粘连，加压时，可被轻度压缩。

2.多普勒超声 

较小的纤维腺瘤往往无明显彩色血流信号；较大的肿瘤内及周边可见血流信号，周边的血流信号多呈环绕走行，有时可见有细小分支进入结节内，血流信号走行及形态均规则。脉冲多普勒可测及低速低阻动脉血流频谱。

五、乳腺癌的超声表现

1、灰阶超声

直接征象：肿瘤的边界特征多样，可呈毛刺状、成角或分叶，部分周围有薄厚不一的强回声晕。毛刺征及周边强回声晕是乳腺癌向周围组织浸润生长的典型特征。形态不规则是乳腺癌最为常见的表现，是诊断乳腺癌敏感性最高的超声征象。乳腺癌内部回声多呈低回声，小肿瘤常呈均匀低回声，较大肿瘤可能因内部出血、坏死而出现内部回声不均匀甚至囊性成分。由于肿瘤生长不平行或垂直于乳腺腺体轴向生长，纵横比＞1，尤其常见于小乳癌。部分乳腺癌可出现后方回声衰减、内可见斑片状或点状钙化灶。

间接征象：包括Cooper韧带连续性中断、皮肤水肿增厚和腋窝淋巴结肿大、形态失常。

六、甲状腺的解剖结构

2． 甲状腺是成年人体内最大的内分泌腺，由左右两侧叶和连接两侧叶的峡部组成，呈H形横跨于气管上段，部分峡部上缘有一尖端向上的锥状体。

六、常用检查方法

1．探头的选择：高频线阵探头。

2．检查方法：横切面扫查、纵切面扫查。

七、甲状腺的正常超声声像图

正常甲状腺横切面时呈马蹄形，一般呈分布均匀、细密的中等回声。包绕甲状腺实质的是由两层被膜组成的高回声带。正常甲状腺上下径小于5cm，左右径小于2cm，前后径小于2cm。

八、甲状腺癌的超声表现

经典型乳头状癌表现为形态不规则，垂直位生长，边界不光整，内部实性，低回声或极低回声，可伴微钙化。

九、乳腺BI-RADS分类和甲状腺TI-RADS分类

1. 乳腺超声影像数据与报告系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）

2. 甲状腺超声影像数据与报告系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TIRADS）：旨在规范甲状腺超声报告的术语，对病变的恶性危险度进行分层，并结合结节的大小，确定结节是否有必要进行细针抽吸活检。2020年中华医学会超声医学分会基于中国人群大样本数据，建立了适于中国国情和医疗状况的C-TIRADS（Chinese-TIRADS）。

十、病例分析

病例1：男，76岁，因上腹部胀痛、食欲减退2月入院。

提问：根据下列超声声像图可作出哪些初步诊断？

回答：原发性肝癌、肝血管瘤等肝脏良恶性肿瘤。

提问：进一步还可进行哪种超声检查？

回答：肝脏超声造影检查

病例2：患者男，31岁，因上腹痛伴恶心呕吐1周入院。

提问：根据超声图像如何作出初步诊断？

回答：急性出血坏死型胰腺炎。

病例3：患者女，50y，左乳包块1年，自诉生长缓慢。

提问：根据超声图像如何进行BI-RADS 分类？

回答：BI-RADS 5类。

病例4：患者女，35y，体检发现甲状腺结节1月。

提问：根据超声图像如何进行TI-RADS 分类？

回答：C-TIRADS 4c类。

十一、知识点总结

对课程的重点与难点相关知识点进行归纳总结，并与学生一起回顾，帮助学生记忆。

十二、课堂测试：

1.作为临床医师，患者在哪些情况下你会考虑让患者行腹部超声检查？

2.开具超声检查医嘱后，你还需要让患者作哪些准备？

告知学生可通过邮箱（gyp826@cqmu.edu.cn）或重庆医科大学在线教育平台在课后与教师或学生间相互讨论。

【思政融入】

以超声生物学效应与安全性强调消化系统超声检查的注意事项，作为一名临床医生，需要知晓各种影像学检查的优劣，才能做到两权相利取其重，两权相害取其轻。

【思政融入】

重庆医科大学超声影像学研究所一直致力于超声微泡造影剂的研发及超声分子显像与靶向治疗，希望同学们今后也能积极投身于临床与科研工作，推进我国超声医学事业的发展。

【思政融入】

肝脏和乳腺恶性肿瘤使患者身心受到创伤，家庭也遭受伤害，及时诊断使其尽早治疗是超声医师的职责所在。

5分钟

通过网络视频引发学生思考，激发学习兴趣。

3分钟

提出需要学生达到的具体教学目标，使学生感受到学习压力，从而激发学习动力。

4分钟

结合具体实例进行讲解。

4分钟

结合具体实例进行讲解。

5分钟

结合解剖图谱和动态视频进行讲解

7分钟

结合超声成像原理的视频进行讲解。

6分钟

结合超声造影成像的视频进行讲解。

6分钟

结合超声引导下穿刺的视频进行讲解

7分钟

利用典型超声声像图进行讲解

8分钟

讲解的同时展示超声声像图和动态视频。

5分钟

利用典型超声声像图进行讲解

5分钟

讲解的同时展示超声声像图和动态视频。

5分钟

利用典型超声声像图进行讲解

5分钟

讲解的同时展示超声声像图和动态视频。

2分钟

利用典型超声声像图进行讲解

3分钟

讲解的同时展示典型超声声像图。

1分钟

让学生了解乳腺癌早诊的重要性。

2分钟

结合解剖图片进行讲解。

2分钟

结合操作视频进行讲解

2分钟

利用典型超声声像图和视频进行讲解

3分钟

讲解的同时展示超声声像图和动态视频。

5分钟

讲解的同时展示超声声像图和动态视频。

2分钟

结合解剖图片进行讲解。

2分钟

结合图片进行讲解

3分钟

利用典型超声声像图进行讲解

3分钟

讲解的同时展示超声声像图和动态视频。

3分钟

讲解的同时展示超声声像图。

8分钟

通过病例分析引导学生讨论发言

2分钟

总结课程重点和难点知识

2分钟

运用问卷星小程序进行知识点测试

课后

作业

一、复习网络平台的课程视频、课件、参考文献，掌握腹部、乳腺、甲状腺常见疾病的超声诊断与鉴别诊断要点；

二、查阅资料，进一步了解除超声造影之外还有哪些超声新技术。

教研室意见

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