腹部浅表超声

第一部分

一、案例导入

1、通过一段腹痛患者就诊的网络视频，引导学生分析应采用什么检查手段，从而引出超声检查的优势，激发学生学习兴趣

2、超声检查的优势：与CT、MRI、胃镜相比较，超声检查的优势在于操作简单、无辐射、无创伤、无禁忌、可多次重复。

提出问题并思考：

选择超声检查的理由是什么呢？

二、学习内容

1.学习目标：

1）了解腹部及小器官超声检查的临床应用

2）根据临床病史和其他检查，选择合适的超声检查方法，并告知检查前准备

3）掌握原发性肝癌、胆道结石、急性胰腺炎、脾梗死、急性阑尾炎、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌、甲状腺癌的超声表现

第二部分

一、腹部超声

1.腹部超声包括：肝脏、胆道、胰腺、脾脏、胃、肠道、腹腔、门静脉系、下腔静脉系、腹主动脉系

2.腹部超声的临床应用

1）结石、炎症、肿瘤、损伤、血管性病变诊断与鉴别诊断；

2）胃肠形态、蠕动功能、胃肠壁层次结构有无异常；

3）超声引导下病变的穿刺活检及介入治疗；

4）肝、肾移植术前检查、术中监测及术后评估。

【肝脏的解剖结构】

肝脏位于右上腹，被肋骨保护，左外叶达左上腹。两面、两门、四叶、八段（2+2+4=8）

【胆囊解剖结构】

胆囊呈长梨形，位于胆囊窝内。

分底、体、颈三部分，胆囊底是盲端，胆囊体与底无明显分界，胆囊颈细长而弯曲，与胆囊管相续。

左、右肝管汇合成肝总管，其下端与胆囊管汇合成胆总管，胆总管与胰管汇合开口于十二指肠大乳头。

【胰腺解剖结构】

胰腺是人体最大的腺体，横跨第1-2腰椎，分头、颈、体和尾4部。胰头被十二指肠所包绕，胰颈为胰头和胰体之间的移行部分，胰体向脊柱左侧延伸，向后向上延续为胰尾而终止于脾门。

脾静脉的走行与胰腺长轴一致，是胰腺的定位标志。

【脾脏解剖结构】

脾脏位于左上腹，膈肌之下，胃的左后方，左肾的前上方，横结肠之上，第9-11肋骨掩盖。

可分为两缘(上缘、下缘)和两面(膈面、脏面)，脏面中央凹陷处为脾门，有血管、神经和淋巴管出入。

【阑尾解剖结构】

阑尾是一条细长的盲管，起自盲肠根部，开口于回盲瓣远侧2～3cm处，其远端游离于右下腹腔，系膜呈三角形。

【检查前准备】

1）禁食、禁饮8-12小时，检查前晚清淡饮食；

2）气体干扰大以致影响检查需进行清洁灌肠；

3）须在X线钡剂、纤维内窥镜检查前，或上述检查3天后。

【探头选择】

通过图片及原理讲解选择何种探头，用视频演示腹部超声检查接诊及检查流程

【超声检查方法】

1）二维超声

2）彩色多普勒超声

3）超声造影：利用造影剂使后散射回声增强，实时动态观察组织微循环灌注信息，以提高超声诊断敏感性和特异性。声诺维：纯血池造影剂，无肝肾毒性。

通过超声造影引入重庆医科大学超声影像学研究所---省部共建超声医学工程国家重点实验室、超声分子影像学重庆市重点实验室、重庆市影像重点实验室，国内最早开始惊醒超声造影剂的研究，目前取得重大研究成果。

4）介入超声：在实时动态超声引导下，针对体内各种病变完成穿刺活检、液体抽吸、药物注入等诊疗操作，其优点是损伤小、费用低

【肝脏正常声像图】

二维超声（B型）：包膜呈线状高回声，实质呈均匀等回声

血管壁呈线状高回声，血管腔内呈无回声

彩色多普勒血流显像（CDFI）：血流呈均匀蓝色或红色

【原发性肝癌】：

病理形态分三型： ①块状型：直径＞5cm ②结节型：单发或多发结节，直径≤5cm ③弥漫型：大量小结节呈弥漫性分布。

块状及结节型--二维超声：肝内出现圆形或类圆形结节，可单发或多发，以低回声多见，内部回声不均匀。

弥漫型--二维超声：肝内弥漫分布的癌结节，以低回声多见，与周围肝组织分界不清，或仅表现为肝脏增大，肝内回声强弱不等

CDFI：富血供型较常见，结节内部及周边出现线状、分支状血流。 PW：检测到动脉频谱（RI>0.6）

间接征象：癌栓较常见，血管腔内出现团块状低/等回声

【鉴别诊断】

1）肝脓肿等肝内局灶性炎性病变

2）肝包虫病等肝脏寄生虫病

3）肝血管瘤、肝局灶性结节性增生等肝脏良性肿瘤

4）转移性肝癌

【肝脏超声造影】

表现：快进快退

【胆囊及胆管正常声像图】

胆囊：纵切面呈梨形，横切面呈圆形或椭圆形，囊壁呈线状高回声，囊腔内呈无回声

胆管：肝内胆管一般不显示，肝外胆管与门静脉伴行，形成平行管状结构

【胆囊结石】

最常见的胆囊疾病，分为胆固醇、胆色素、混合性结石；典型胆囊结石的声像图：胆囊腔内出现形态稳定的强回声，后方伴有声影，随体位改变移动

声影：声束遇见强反射界面或声衰减很大的组织时，在其后方出现超声不能到达的暗区。如骨骼、结石和钙化灶后方常出现声影

【肝外胆管结石】（1）胆管腔内见强回声团，后方伴有声影。（2）强回声团与胆管壁之间分界清楚。（3）脂餐或变换体位后，强回声团可移动（4）结石近端的胆管因梗阻出现扩张

【胰腺正常声像图】

横跨脊柱前方，实质呈等回声

前方为肝左叶、胃，后方为脾静脉、下腔静脉、腹主动脉等

【急性胰腺炎】

病因：常见为胆囊结石、过量饮酒、暴饮暴食；其次是外伤、手术等病理：可分为急性水肿型（轻症）和急性出血坏死型（重症）临床特征：起病急、发展快，腹痛、恶心呕吐、发热、黄疸、血尿淀粉酶增高等

急性水肿型胰腺炎超声声像图：胰腺轻度到中度肿大，边界清晰，实质呈低回声，胰周少量积液

急性出血坏死型胰腺炎超声声像图：胰腺明显肿大，边界模糊，实质呈高回声或混合回声，胰腺内、外大量积液，合并胰腺脓肿、肠道积气等

【鉴别诊断】

1.与急性胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻、泌尿系结石等急腹症相鉴别

2.与慢性胰腺炎相鉴别

3.与胰腺肿瘤相鉴别

视频演示介入超声治疗胰腺假性囊肿

【脾脏正常声像图】

膈面凸起，脏面凹陷；实质呈等回声

径线测量：长径是指脾声像图上的内上缘至外下缘间的距离；

厚径是以脾膈面弧度作切线到脾门处的距离，成年人3～4cm

【脾梗死】

由于脾动脉突然栓塞或脾静脉血栓所致的脾缺血、坏死、纤维化及瘢痕形成等。轻者仅有低热、白细胞增多。重者可突然发生左上腹疼痛，伴高热、脾周围炎，甚至脾脓肿

二维超声：脾内单个或多个楔形或不规则形低回声，其底部朝向膈面，尖端指向脾门。 CDFI：低回声内无彩色血流信号

【阑尾正常结构】

阑尾：右下腹，盲管状结构，外径＜7mm

【急性阑尾炎】

最常见的急腹症之一病理：阑尾充血水肿、细胞浸润、脓肿形成、阑尾壁缺血坏死甚至穿孔

临床：转移性右下腹痛、恶心呕吐、白细胞增高，右下腹压痛及反跳痛是重要体征

二维超声：阑尾肿胀，外径≥7mm，壁厚≥3mm，腔内可有粪石样强回声。

CDFI：增厚的阑尾壁上有血流信号

【鉴别诊断】

1）与急性胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、泌尿系结石等急腹症相鉴别

2）与异位妊娠破裂、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别

3)与回盲部肿瘤相鉴别

【病例1】患者男，76岁，因上腹部胀痛、食欲减退2月入院。

根据超声图像作出初步诊断：原发性肝癌、肝血管瘤？

进一步需行哪种超声检查？肝脏超声造影检查

病理：混合型原发性肝癌

【病例2】患者男，31岁，因上腹痛伴恶心呕吐1周入院。

根据超声图像作出初步诊断：急性出血坏死型胰腺炎

治疗前淀粉酶 2076 U/L，治疗后淀粉酶 769 U/L

二、浅表超声

包括：乳腺、甲状腺、浅表淋巴结、涎腺、阴囊、眼部等

【临床应用】

1）弥漫性、占位性病变的诊断与鉴别诊断；

2）超声引导下病变的穿刺活检及介入治疗；

3）病变的术前检查、术中监测及术后评估。

【乳腺的解剖结构】

位于第2～6前肋浅筋膜的浅深二层之间， 15-20个腺叶构成，腺叶间结缔组织中有与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称乳腺悬韧带或Cooper韧带

【乳腺纤维腺瘤】

灰阶超声：肿块呈圆形、椭圆形或分叶状，边界清晰，有完整包膜，内部回声均匀，与乳腺实质相比为低回声，后方无衰减，可有侧方声影，与周围组织无粘连，加压时可被轻度压缩

CDFI：较大的肿瘤可见血流，血流走行及形态均规则。 PW：低速低阻动脉频谱。

【乳腺癌】

直接征象：边界特征多样，呈毛刺状、成角或分叶，部分周围有薄厚不一的强回声晕。内部多呈低回声，较大肿瘤可能因内部出血、坏死而出现内部回声不均匀

直接征象：非平行生长，纵横比>1，内部常伴有微钙化。

CDFI：血流丰富，周边可见粗大的穿入型动脉血流，血流形态不规则。

PW：高速高阻动脉频谱（RI>0.7）。

间接征象：

Cooper韧带连续性中断、皮肤水肿增厚和腋窝淋巴结肿大、形态失常

超声造影：快进快出，范围扩大

动态视频演示乳腺癌前哨淋巴结（SLN）超声造影

动态视频演示实时显示肿瘤-淋巴管-SLN的过程，确定SLN的个数及位置

【甲状腺解剖结构】

成年人体内最大的内分泌腺，由左右两侧叶和连接两侧叶的峡部组成，呈H形横跨于气管上段，部分峡部上缘有一尖端向上的锥状体

【检查方法】横切，纵切扫查

【甲状腺癌】

甲状腺乳头状癌占甲状腺癌的90%以上，女性多于男性。可分为多种亚型，包括滤泡型、弥漫硬化型、柱状细胞癌、高细胞癌等

二维超声：经典型乳头状癌表现为形态不规则，垂直位生长，边界不光整，内部实性低回声或极低回声，可伴微钙化

CDFI：与肿瘤大小有关，肿瘤较小时为边缘或边缘为主型低血供，随着肿瘤增大，可表现为混合型血供

可伴有颈部中央区或外侧区淋巴结转移

超声造影表现为向心性、不均匀低增强

动态视频演示超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检

【病例3】患者女，50y，左乳包块1年，自诉生长缓慢。

结合图片引导学生进行诊断，并引出乳腺BI-RADS分类诊断

【病例4】患者女，35y，体检发现甲状腺结节1月。

结合图片引导学生进行诊断，并引出甲状腺TI-RADS分类诊断

【思考题】

1）作为临床医师，患者在哪些情况下你会考虑行腹部超声检查？